La escabiosis es la infestación de la piel con el ácaro Sarcoptes scabiei. La escabiosis causa lesiones muy pruriginosas con pápulas eritematosas y surcos en los espacios interdigitales, muñecas, cintura y genitales. El diagnóstico se realiza sobre la base de la exploración física y los raspados. El tratamiento es con escabicidas tópicos o, en raras ocasiones, ivermectina por vía oral.
Etiología de la sarna
La escabiosis es la infestación de la piel causada por el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis, un parásito humano obligado que vive en túneles que excava en el estrato córneo. Esta enfermedad se transmite fácilmente de una persona a otra por contacto físico; es probable que la transmisión también ocurra a través de animales y objetos inanimados. El factor de riesgo más importante son las situaciones de hacinamiento (colegios, refugios, barracas militares y algunos hogares); no existe una asociación clara con una higiene deficiente.
Por razones que se desconocen, la escabiosis costrosa es más frecuente entre pacientes inmunodeprimidos (p. ej., quienes tienen infección por HIV, cáncer hematológico, empleo crónico de corticoides u otros inmunodepresores), aquellos con discapacidades físicas o intelectuales graves y en aborígenes australianos. Las infestaciones ocurren en todo el mundo (1). Los pacientes que viven en climas templados pueden desarrollar pequeñas pápulas eritematosas con algunos túneles. La gravedad del cuadro se relaciona con el estado inmunitario del paciente, no con la zona geográfica.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Referencia de la etiología
1. Romani L, Steer AC, Whitfeld MJ, et al: Prevalence of scabies and impetigo worldwide: a systematic review. Lancet Infect Dis15(8):960-967, 2015. doi: 10.1016/S1473-3099(15)00132-2
Signos y síntomas de la sarna
El síntoma principal de sarna es el intenso prurito, que clásicamente empeora a la noche, aunque el momento del día no es específico de la escabiosis.
Escabiosis clásica
Al inicio, aparecen pápulas eritematosas en los espacios interdigitales, superficies de flexión de la muñeca y el codo, pliegues axilares, alrededor de la cintura o en la región inferior de los glúteos. Las pápulas pueden afectar cualquier otra parte del cuerpo, incluidos las mamas y el pene. La cara no se ve comprometida en los adultos. Los túneles o surcos, en general en muñecas, manos o pies, son patognomónicos de la enfermedad y se manifiestan como líneas finas, onduladas y ligeramente descamadas de varios milímetros a 1 cm de longitud. En ocasiones, es posible observar una pápula oscura pequeña (el ácaro) en uno de los extremos. En la escabiosis clásica, la persona afectada por lo general sólo tiene 10 a 12 ácaros. A veces se produce una infección bacteriana secundaria.
Los signos de la escabiosis clásica pueden ser atípicos. En personas de etnia negra y en aquellas con piel oscura, la escabiosis puede presentarse con nódulos granulomatosos. En lactantes, pueden verse afectados las palmas, las plantas y el cuero cabelludo, sobre todo los pliegues retroauriculares. En los ancianos, la escabiosis puede cursar con prurito intenso y hallazgos cutáneos sutiles, lo que dificulta el diagnóstico. En pacientes inmunodeprimidos, existe una descamación no pruriginosa generalizada (sobre todo en las palmas y plantas en adultos y también en el cuero cabelludo en los niños).
Otras formas
La sarna costrosa (sarna noruega) se debe a una respuesta inmunitaria inadecuada por parte del huésped, lo que permite la proliferación de los ácaros hasta alcanzar incluso millones. Aparecen parches eritematosos descamativos en las manos, pies, y cuero cabelludo, que pueden diseminarse.
La escabiosis nodular es más frecuente en lactantes y en niños pequeños y puede deberse a hipersensibilidad a estos organismos retenidos. Presenta nódulos eritematosos de 5 a 6 mm, y afecta la ingle, genitales, pliegues axilares y glúteos. Los nódulos son reacciones de hipersensibilidad y pueden persistir durante meses después de la erradicación de los ácaros.
La escabiosis ampollosa es más frecuente en niños. Cuando afecta a ancianos, puede ser muy parecida al penfigoide ampolloso; esto causa demoras en el diagnóstico.
La escabiosis del cuero cabelludo ocurre en lactantes y personas inmunocomprometidas y puede ser muy similar a una dermatitis, sobre todo las dermatitis atópicas o seborreicas.
Sarna enmascarada parece un eccema generalizado y se presenta en pacientes que usan corticosteroides tópicos.
Diagnóstico de la sarna
Evaluación clínica
Raspado de los surcos
El diagnóstico de sarna se sospecha con los hallazgos físicos, sobre todo la presencia de surcos, el prurito que no guarda proporción con los signos físicos, y la presencia de síntomas similares en contactos convivientes del paciente.
Se confirma mediante el hallazgo de los ácaros, huevos, o deyecciones del ácaro en el examen microscópico del material del raspado de los surcos; con frecuencia no se encuentra el ácaro, lo que no excluye la sarna. Para obtener las muestras por raspado se coloca glicerol, aceite mineral o aceite para inmersión sobre un surco o una pápula (para evitar la dispersión de los ácaros y el material durante el raspado), que luego se destecha con el borde de un bisturí. Se coloca el material en un portaobjetos y se cubre con un cubreojetos; debe evitarse el uso de hidróxido de potasio, ya que disuelve las deyecciones.
Se pueden obtener imágenes y amplificación de la piel utilizando un instrumento de mano (dermatoscopia) para identificar los parásitos.
Tratamiento de la sarna
Permetrina tópica u otros escabicidas tópicos
En ocasiones, ivermectina por vía oral
El tratamiento primario es con escabicidas tópicos u orales (1) (véase tabla Opciones terapéuticas para la escabiosis). La permetrina es el fármaco de primera elección.
En los niños mayores y los adultos, debe aplicarse permetrina en todo el cuerpo, desde el cuello hacia abajo y lavar luego de 8 a 14 h. El lindano ya no se recomienda porque puede ser neurotóxico (2). Es necesario repetir el tratamiento a los 7 días.
En los lactantes y los niños pequeños, debe aplicarse permetrina en la cabeza y el cuelo, evitando las zonas periorbitaria y peribucal. Se debe prestar especial atención a las áreas intertriginosas, uñas de las manos y de los pies y el ombligo. El uso de manoplas en los lactantes impide que se lleven la permetrina a la boca.
Para los adultos y los niños de 4 años y mayores, se debe aplicar suspensión tópica de spinosad al 0,9% en toda la superficie cutánea desde el cuello hacia abajo, incluidas las plantas y los pies. En pacientes calvos, la suspensión debe aplicarse en el cuero cabelludo, la frente, la línea de implantación del cabello y las sienes. La suspensión debe dejarse secar durante 10 minutos antes de vestirse y luego mantenerse en la piel durante 6 horas antes de ducharse o bañarse. El tratamiento debe repetirse en 1 semana (3).
El azufre precipitado al 6 a 10% en vaselina es una terapia alternativa típicamente reservada para lactantes < 2 meses de edad o para personas embarazadas. Se aplica a lo largo de 24 horas durante 3 días consecutivos, es seguro y eficaz.
La ivermectina está indicada en pacientes que no responden al tratamiento tópico, que no pueden adherir a los regímenes tópicos o que tienen inmunocompromiso y escabiosis noruega. Se ha utilizado con éxito la ivermectina en brotes epidémicos por contacto directo estrecho, como en residencias para ancianos.
Es preciso tratar también a los contactos cercanos en forma simultánea, y los objetos personales (toallas, vestimenta, ropa de cama) deben lavarse con agua caliente y secarse con calor o aislarse por al menos 3 días (p. ej., en una bolsa de plástico cerrada).
El prurito puede tratarse con pomadas con corticoides o antihistamínicos orales (p. ej., hidroxicina 25 mg por vía oral, 4 veces al día). Debe considerarse la presencia de infecciones secundarias en pacientes con lesiones exudativas, costrosas y amarillentas y tratarlas con antibióticos sistémicos o tópicos con actividad antiestafilocócica o antiestreptocócica.
Los síntomas y las lesiones demoran hasta 3 semanas en resolverse a pesar de la eliminación de los ácaros. Esto hace que sea difícil reconocer el fracaso del tratamiento debido a resistencias, mala penetración, aplicación incompleta de la terapia, reinfección y sarna nodular. Se pueden realizar raspados cutáneos periódicos para detectar la escabiosis persistente.
Opciones terapéuticas para la escabiosis
Tratamiento | Instrucciones | Comentarios |
|---|---|---|
Crema de permetrina* al 5% (60 g) | Aplicar en todo el cuerpo; lavar luego de 8–14 h Repetir a la semana | Tratamiento de elección Puede causar escozor y prurito |
Ivermectina en comprimidos | 200 mcg/kg por vía oral, dosis única Repetir en 7 a 10 días | Indicada como tratamiento de segunda línea después de las permetrinas Para uso en brotes epidémicos y en pacientes inmunocomprometidos Se requiere precaución cuando se administra a ancianos con trastornos hepáticos, renales o cardíacos No se recomienda en mujeres embarazadas o que amamantan; no se ha probado su seguridad en niños menores de 5 años o que pesen < 15 kg Puede causar taquicardia |
Crema o loción con crotamitón al 10% | Aplicar después del baño en todo el cuerpo, aplicar la segunda dosis luego de 24 h y bañar 48 h después de la segunda dosis Repetir ambas dosis en 7 a 10 días | — |
Spinosad al 0,9% en suspensión tópica | Aplicar sobre la piel desde el cuello hasta los dedos de los pies, incluidas las plantas y el dorso de los pies; en pacientes calvos, aplicar en la frente, la línea de implantación del cabello, el cuero cabelludo y las sienes Esperar 10 minutos antes de vestirse; dejar en la piel durante 6 horas antes de ducharse o bañarse Repetir a la semana | Para uso en pacientes ≥ 4 años Puede causar eritema y edema de los párpados y piel seca; evitar el contacto con los ojos Contiene alcohol bencílico y derivados; evitar en recién nacidos y menores de 6 meses debido a su posible toxicidad y en pacientes con sensibilidad al alcohol bencílico |
Pomada de azufre al 6-10% | Aplicar en todo el cuerpo antes de acostarse durante 3 noches, y dejar la aplicación durante 24 h | Muy eficaz y seguro Su uso puede estar limitado por su olor desagradable |
*Las piretrinas son componentes naturales de las flores de crisantemo, con una fuerte actividad insecticida, los piretroides son parientes sintéticos y naturales de la piretrina, y la permetrina es un piretroide sintético de uso común. Las piretrinas se combinan con un derivado del ácido pipérico (butóxido de piperonilo) para mejorar la eficacia. | ||
Referencias del tratamiento
1. Al-Dabbagh J, Younis R, Ismail N: The current available diagnostic tools and treatments of scabies and scabies variants: An updated narrative review. Medicine 102(21): p e33805. doi: 10.1097/MD.0000000000033805
2. Nolan K, Kamrath J, Levitt J: Lindane toxicity: A comprehensive review of the medical literature. Pediatr Dermatol 29(2):141-146, 2012. doi: 10.1111/j.1525-1470.2011.01519.x
3. Seiler JC, Keech RC, Aker JL, et al: Spinosad at 0.9% in the treatment of scabies: Efficacy results from 2 multicenter, randomized, double-blind, vehicle-controlled studies. Am Acad Dermatol Aug 12:S0190-9622(21)02290-8, 2021. doi: 10.1016/j.jaad.2021.07.074
Conceptos clave
Los factores de riesgo para la sarna incluyen condiciones de hacinamiento e inmunosupresión; la falta de higiene no es un factor de riesgo.
Los hallazgos sugestivos incluyen la presencia de surcos en lugares característicos, prurito intenso (especialmente por la noche), y casos entre los contactos familiares convivientes.
Se debe confirmar el diagnóstico de escabiosis cuando sea posible mediante el hallazgo de ácaros, huevos, o deyecciones.
El tratamiento habitual de la escabiosis es con permetrina tópica o, en caso necesario, ivermectina por vía oral.
