Depleción de volumen

Cuando la pérdida de volumen es < 5% del volume del LEC (depleción de volumen leve), el único signo puede ser una disminución de la turgencia de la piel (mejor evaluada en la parte superior del tórax); tenga en cuenta que la turgencia de la piel puede ser bajapuede reducirse en los ancianos independientemente del volumen hídrico. Los pacientes pueden experimentar sed. La sequedad de las mucosas no siempre se correlaciona con la depleción del volumen, especialmente en pacientes mayores y en aquellos que generalmente respiran por la boca. La oliguria es un hallazgo característico.

Cuando el volumen del LEC se reduce entre 5 y 10% (depleción de volumen moderada), suele aparecer hipotensión ortostática o hipotensión arterial, aunque no siempre están presentes. No obstante, pueden detectarse cambios ortostáticos en pacientes sin depleción del volumen del LEC, sobre todo en individuos no entrenados o que permanecen en reposo en cama. La turgencia de la piel puede disminuir más.

Cuando la pérdida de líquido es > 10% del volumen del LEC (depleción de volumen grave), pueden aparecer signos de shock (p. ej., taquipnea, taquicardia, hipotensión arterial, confusión, disminución del relleno capilar).

• Anamnesis y examen físico

• En ocasiones, concentraciones séricas de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre y creatininemia

• Rara vez, osmolalidad plasmática y panel químico en orina

Se sospecha depleción de volumen en pacientes de alto riesgo, con mayor frecuencia en pacientes con antecedentes de

• Ingesta insuficiente de líquidos (especialmente en pacientes que están en estado de coma o desorientados)

• Aumento de las pérdidas de líquidos

• Terapia con diuréticos

• Trastornos renales

• Trastornos suprarrenales

El diagnóstico suele ser clínico. Si se conoce el peso exacto del paciente inmediatamente antes y después de la pérdida de líquido, la diferencia es una estimación precisa de la pérdida de volumen; por ejemplo, los pesos antes y después del entrenamiento a veces se usan para controlar la deshidratación en los atletas.

Cuando la causa es evidente y puede corregirse fácilmente (p. ej., gastroenteritis aguda en pacientes sanos), las pruebas de laboratorio son innecesarias; de lo contrario, deben medirse las concentraciones séricas de electrolitos, nitrógeno ureico en sangre y creatinina. La osmolalidad plasmática, las concentraciones urinarias de sodio y creatinina y la osmolalidad urinaria deben medirse siempre que se sospeche un trastorno electrolítico clínicamente significativo que no pudo excluirse con los resultados de las pruebas mencionadas y en los pacientes con cardiopatía o nefropatía. En aquellos con alcalosis metabólica, también debe medirse la concentración urinaria de cloruro.

Algunos dispositivos pueden ayudar a evaluar el estado del volumen, pero su uso no es generalizado. La ecografía en el centro de atención que evalúa el colapso de la vena cava inferior a veces se utiliza para determinar el estado del volumen cuando la gravedad de la pérdida de volumen es incierta. Los dispositivos invasivos, como un catéter venoso central o un catéter en la arteria pulmonar, rara vez se utilizan para medir la presión venosa central y la presión de oclusión de la arteria pulmonar, que disminuyen en la depleción de volumen. Sin embargo, en ocasiones se requiere la medición invasiva en pacientes en los que incluso el agregado de pequeños volúmenes puede ser perjudicial, como en aquellos con insuficiencia cardíaca inestable o enfermedad renal crónica avanzada.

Los siguientes conceptos son útiles para interpretar los valores de las concentraciones urinarias de electrolitos y la osmolalidad urinaria:

• Durante la depleción de volumen, los riñones que funcionan normalmente conservan sodio. En consecuencia, la natriuria suele ser bajo, < 15 mEq/L (< 15 mmol/L); la excreción fraccional de sodio (sodio urinario/sodio sérico dividido por creatinina urinaria/creatinina sérica) suele ser < 1%; asimismo, la osmolalidad urinaria suele ser alta, > 450 mOsm/kg (> 450 mmol/kg).

• En presencia de alcalosis metabólica combinada con depleción de volumen, la natriuria puede aumentar debido a la excreción de gran cantidad de bicarbonato a través de la orina, lo que promueve una excreción obligatoria de sodio para mantener la neutralidad eléctrica. En ese caso, la concentración urinaria de cloruro < 10 mEq/L (< 10 mmol/L) refleja con mayor fiabilidad la depleción de volumen.

• En presencia de nefropatía, consumo de diuréticos o insuficiencia suprarrenal, puede verse una natriuria elevada (en general, > 20 mEq/L [> 20 mmol/L]) o una osmoalidad urinaria baja debido a la pérdida renal de sodio.

Con frecuencia, la depleción de volumen aumenta el nitrógeno ureico en sangre y las concentraciones séricas de creatinina hasta alcanzar un índice entre el nitrógeno ureico en sangre y la creatininemia > 20:1. Ciertos valores como el hematocrito suelen aumentar en los pacientes con depleción de volumen, pero son difíciles de interpretar salvo que se conozcan los valores basales del paciente.

Calculadora clínica

Estimador de osmolalidad (suero)

• Reposición de sodio y agua

Debe corregirse la causa de la depleción de volumen y administrarse líquidos para reponer las deficiencias existentes de volumen, y también las pérdidas que continúan, y para cubrir los requerimientos diarios de líquido.

Las deficiencias entre leves y moderadas pueden reponerse con aumento de la ingesta de agua y sodio por vía oral en los pacientes conscientes que no vomitan; los regímenes de rehidratación oral en niños se analizan en otra parte. La alimentación por sonda también se puede usar si la ingesta oral es limitada o no es segura por alguna razón.

Cuando las deficiencias de volumen son graves o cuando la reposición de líquido por vía oral no es posible, debe administrarse solución fisiológica (solución salina al 0,9%) por vía intravenosa o una solución electrolítica amortiguada (p. ej., Ringer lactato). Ambos son bien tolerados y seguros, pero el Ringer lactato y otras soluciones amortiguadas tienen concentraciones más bajas de cloruro y pueden reducir el desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica. Algunas evidencias parecen favorecer el uso de Ringer lactato sobre la solución fisiológica, pero el problema no está resuelto (1, 2, 3). Debido a que ambas soluciones se distribuyen de manera uniforme en el espacio extracelular, los pacientes deben recibir una cantidad que es 3 a 4 veces el déficit en el volumen intravascular. Los regímenes IV típicos se analizan en otro apartado.