Cualquier parte del tubo digestivo puede perforarse y liberar contenido gástrico o intestinal al espacio peritoneal. Las causas varían. Los síntomas aparecen en forma súbita, con dolor intenso seguido de signos de shock. Por lo general, se arriba al diagnóstico por la presencia de aire libre en el abdomen en los estudios por la imagen. El tratamiento consiste en reposición de líquidos, antibióticos y cirugía. La mortalidad es alta y varía según el trastorno subyacente y la salud general del paciente.
(Véase también Dolor abdominal agudo).
Etiología de la perforación aguda del tubo digestivo
El traumatismo tanto contuso como penetrante puede provocar perforación de cualquier parte del tubo digestivo (véase tabla Algunas causas de perforación del tubo digestivo).
La deglución de cuerpos extraños, incluso agudos, rara vez causa perforación a menos que se impacten, con la consiguiente isquemia y necrosis por compresión local (véase Generalidades sobre cuerpos extraños en el tubo digestivo).
Los cuerpos extraños introducidos por el ano pueden perforar el recto o el colon sigmoideo (véase Cuerpos extraños en el recto).
Algunas causas de perforación del tubo digestivo
Sitio de perforación | Causa | Comentarios |
|---|---|---|
Todos los sitios | Traumatismo | ― |
― | ||
Esófago | Vómitos violentos | Denominado síndrome de Boerhaave |
Causas iatrógenas | Por lo general, perforación con un esofagoscopio, dilatador con balón o bujía | |
Ingestión de material corrosivo | ― | |
Estómago o duodeno | Puede ocurrir en pacientes sin antecedentes de síntomas de úlcera A veces no se observa aire libre en la radiografía | |
Ingestión de material corrosivo | Por lo general, estómago | |
Intestino | ― | |
Posiblemente, apendicitis aguda y diverticulitis de Meckel | Rara vez se visualiza aire libre en las radiografías | |
Colon | Obstrucción | Por lo general, se perfora el ciego Alto riesgo: colon ≥ 13 cm de diámetro, pacientes que reciben prednisona u otros inmunosupresores (en este grupo, los síntomas y signos pueden ser mínimos) |
― | ||
Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) | ― | |
― | ||
A veces, espontánea | ― | |
Vesícula biliar | Lesión iatrogénica durante la colecistectomía o la biopsia hepática | Por lo general, hay lesión de la vía biliar o del duodeno |
Rara vez, colecistitis aguda | Por lo general, contenida por el epiplón |
Síntomas y signos de perforación aguda del tubo digestivo
La perforación esofágica, gástrica o duodenal tiende a manifestarse de manera súbita y catastrófica por abdomen agudo de comienzo brusco, con dolor abdominal generalizado e intenso, dolor a la palpación y signos peritoneales. El dolor puede irradiarse al hombro.
La perforación en otras localizaciones digestivas suelen producirse en el contexto de otras enfermedades inflamatorias, dolorosas. Como inicialmente estas perforaciones a menudo son pequeñas y contenidas por el epiplón, el dolor evoluciona con frecuencia gradualmente y puede ser localizado. El dolor a la palpación también es más focalizado. Estos hallazgos pueden dificultar la distinción entre perforación y agravamiento del trastorno subyacente o falta de respuesta al tratamiento.
En todos los tipos de perforación, son comunes las náuseas, los vómitos y la anorexia. Hay disminución o ausencia de ruidos hidroaéreos.
Diagnóstico de perforación aguda del tubo digestivo
Serie abdominal
Si no es diagnóstica, TC abdominal
La seriada abdominal (radiografías de abdomen y de tórax en decúbito supino y de pie) puede ser diagnóstica y mostrar aire libre bajo el diafragma en el 50-75% de los casos (1, 2). A medida que transcurre el tiempo, este signo se vuelve más frecuente. La radiografía de tórax de perfil es más sensible para aire libre que la radiografía de frente.
Si la serie abdominal no es diagnóstica, la TC de abdomen, en general con contraste oral e IV o contraste rectal, puede ser útil. No debe usarse bario si se sospecha perforación.
Referencias del diagnóstico
1. Chen CH, Yang CC, Yeh YH. Role of upright chest radiography and ultrasonography in demonstrating free air of perforated peptic ulcers. Hepatogastroenterology. 2001;48(40):1082-1084.
2. Winek TG, Mosely HS, Grout G, Luallin D. Pneumoperitoneum and its association with ruptured abdominal viscus. Arch Surg. 1988;123(6):709-712. doi:10.1001/archsurg.1988.01400300051008
Tratamiento de la perforación aguda del tubo digestivo
Cirugía
Líquidos IV y antibióticos
Si se observa una perforación, se requiere cirugía inmediata, porque la mortalidad causada por peritonitis aumenta rápidamente cuanto más se retrasa el tratamiento. Si se ha formado un absceso o una masa inflamatoria, el procedimiento puede limitarse al drenaje del absceso.
Antes de la operación, a veces se coloca una sonda nasogástrica. Debe controlarse la diuresis con una sonda vesical en los pacientes con signos de depleción de volumen. Se mantiene el estado hídrico mediante reposición adecuada de líquidos y electrolitos por vía IV. Deben administrarse antibióticos IV de amplio espectro eficaces contra la flora intestinal.
Conceptos clave
El dolor es súbito, y le suceden con rapidez signos de peritonitis y shock.
Se realizan estudios por la imagen con radiografías simples, TC o ambas.
Se requiere reparación quirúrgica, junto con reposición de líquidos IV y antibióticos.
