La gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria es una enfermedad autoinmunitaria hereditaria que afecta las células parietales, lo que provoca hipoclorhidria y menor producción de factor intrínseco. Las consecuencias son gastritis atrófica, malabsorción de B12 y, con frecuencia, anemia perniciosa. Triplica el riesgo de adenocarcinoma gástrico. El diagnóstico se realiza por endoscopia. El tratamiento consiste en vitamina B12 por vía parenteral.
(Véase también Generalidades sobre la secreción de ácido y Generalidades sobre la gastritis).
Etiología de la gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria
Los pacientes con gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria (GAMA) tienen anticuerpos contra las células parietales y sus componentes (que incluyen el factor intrínseco y la bomba de protones H+,K+-ATPasa). El trastorno se hereda como un rasgo autosómico dominante.
Algunos pacientes también presentan tiroiditis de Hashimoto, y el 50% tiene anticuerpos antitiroideos, mientras que se observan anticuerpos contra las células parietales en el 30% de los pacientes con tiroiditis.
En algunos pacientes, la gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria puede asociarse con una infección crónica por Helicobacter pylori, aunque la relación no es clara. La gastrectomía y la supresión crónica de la secreción ácida con inhibidores de la bomba de protones causan deficiencias similares de la secreción de factor intrínseco.
Complicaciones de la gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria
Las complicaciones de la gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria incluyen
Deficiencia de vitamina B12
Adenocarcinoma gástrico
Tumor carcinoide
La ausencia de factor intrínseco induce una deficiencia de vitamina B12, que puede causar una anemia megaloblástica (anemia perniciosa) o síntomas neurológicos (degeneración combinada subaguda).
Las zonas de gastritis atrófica del cuerpo y el fondo pueden manifestarse como metaplasia. Los pacientes con gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria tienen un riesgo relativo 3 veces más alto de presentar un adenocarcinoma gástrico.
Los pacientes con atrofia glandular y/o metaplasia intestinal distribuida multifocalmente, incluso en la curvatura menor del cuerpo y el fondo, tienen un fenotipo llamado gastritis atrófica multifocal. El compromiso multifocal se considera "extenso", en contraste con "marcado", que se refiere a la gravedad en un sitio específico. El riesgo de adenocarcinoma gástrico es mayor entre los pacientes que sufren gastritis atrófica multifocal.
La hipoclorhidria induce hiperplasia de células G y aumento de las concentraciones séricas de gastrina (a menudo, > 1.000 pg/mL [> 481 pmol/L]). Los elevados niveles de gastrina causan hiperplasia de las células de tipo enterocromafín que, en ocasiones, se transforman en un tumor carcinoide.
Signos y síntomas de la gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria
Las manifestaciones de la gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria (AMAG) en sí son pocas e inespecíficas, aunque algunos pacientes tienen molestias en el tracto gastrointestinal superior.
Los síntomas y los signos de la deficiencia de B12 pueden ser mínimos al principio porque la anemia se desarrolla con lentitud, pero finalmente se produce fatiga y debilidad. Las manifestaciones neurológicas se producen en forma independiente de la anemia, pero por lo general comienzan con una disminución de la posición y la sensibilidad vibratoria en las extremidades, acompañadas de debilidad leve a moderada e hiporreflexia.
Diagnóstico de la gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria
Biopsia endoscópica
No hay síntomas específicos que indiquen este trastorno. Se descubre con mayor frecuencia cuando los pacientes se someten a endoscopia para evaluar molestias abdominales superiores o anemia de causa desconocida. La biopsia endoscópica confirma el diagnóstico. Deben determinarse los niveles séricos de B12. Los anticuerpos contra las células parietales suelen estar presentes, pero no se miden en forma sistemática.
Las 2020 guidelines on management of gastric intestinal metaplasia de la American Gastroenterological Association (AGA) recomiendan pruebas y tratamiento contra H. pylori en pacientes con metaplasia intestinal gástrica. Estas guías de la American Gastroenterological Association (AGA) también recomiendan la endoscopia de vigilancia sistemática en pacientes con gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria y metaplasia intestinal gástrica. Los pacientes con gastritis atrófica y metaplasia intestinal gástrica que tienen mayor riesgo de cáncer gástrico pueden optar por someterse a vigilancia, pero deben ser conscientes del escaso valor de la vigilancia y los posibles efectos adversos de las endoscopias superiores repetidas. Los factores que aumentan el riesgo de cáncer gástrico incluyen
Metaplasia incompleta
Metaplasia extensa
Antecedentes familiares de cáncer gástrico
Inmigración de regiones con alta incidencia de cáncer gástrico como Corea, Japón y Sudamérica
No se recomienda la endoscopia y la biopsia repetidas a intervalos breves (dentro de 1 año) en forma sistemática, a menos que la endoscopia basal sea inadecuada o muestre histología de alto riesgo o que el paciente tenga un mayor riesgo de cáncer gástrico. Nuevamente, la decisión de repetir la endoscopia dentro del año debe tomarse después de que los pacientes entiendan el bajo valor de la vigilancia y los posibles efectos adversos de las endoscopias superiores repetidas. Se puede indicar una endoscopia de vigilancia cada intervalos más largos (3 a 5 años) en pacientes con metaplasia intestinal gástrica detectada de manera accidental si la toma de decisiones compartida favorece la vigilancia. No hay consenso sobre la vigilancia en pacientes con gastritis autoinmunitaria sin metaplasia intestinal. Una guía recomienda la vigilancia endoscópica de tumores gástricos cada 3 a 5 años, pero no hay evidencia que sugiera que esto sea rentable (1).
La 2019 update of the guidelines on management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Helicobacter and Microbiota Study Group, la European Society of Pathology y la Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva destaca el uso de la endoscopia de alta definición con cromoendoscopia en la evaluación endoscópica de estos pacientes. Las guías recomiendan la endoscopia cada 3 años en pacientes con gastritis atrófica avanzada o en pacientes con metaplasia intestinal. Un estudio longitudinal de pequeña envergadura informó una incidencia del 10% de tumores gástricos a los 3 años en una cohorte de pacientes con gastritis atrófica autoinmunitaria y multifocal que se sometieron a endoscopia a los 3 años según lo recomendado por las guías (2).
Referencias del diagnóstico
1. Lahner E, Zagari RM, Zullo A, et al: Chronic atrophic gastritis: Natural history, diagnosis and therapeutic management. A position paper by the Italian Society of Hospital Gastroenterologists and Digestive Endoscopists [AIGO], the Italian Society of Digestive Endoscopy [SIED], the Italian Society of Gastroenterology [SIGE], and the Italian Society of Internal Medicine [SIMI]. Dig Liver Dis 51(12):1621–1632, 2019. doi: 10.1016/j.dld.2019.09.016
2. Esposito G, Dilaghi E, Cazzato M, et al: Endoscopic surveillance at 3 years after diagnosis, according to European guidelines, seems safe in patients with atrophic gastritis in a low-risk region. Dig Liver Dis 53(4):467–473, 2021. doi: 10.1016/j.dld.2020.10.038
Tratamiento de la gastritis atrófica metaplásica autoinmunitaria
Vitamina B12 por vía parenteral
No se requiere ningún tratamiento, excepto el reemplazo parenteral de vitamina B12.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
American Gastroenterological Association: Guidelines on management of gastric intestinal metaplasia (2020)
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED): Guidelines for the management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS) (2019)
