Helicobacter pylori es un patógeno gástrico común que causa gastritis, enfermedad ulcerosa péptica, adenocarcinoma gástrico y linfoma gástrico de bajo grado. La infección puede ser asintomática o provocar distintos grados de dispepsia. El diagnóstico se realiza mediante la prueba de urea en aire espirado, la prueba de antígeno en las heces y la investigación de muestras de biopsia endoscópica. El tratamiento se basa en forma típica en un inhibidor de la bomba de protones más dos antibióticos y a menudo subsalicilato de bismuto.
(Véase también Generalidades sobre la secreción de ácido y Generalidades sobre la gastritis).
El H. pylori es un microorganismo gramnegativo en forma de espiral que se ha adaptado a crecer en un medio ácido. En los países con bajos y medianos ingresos, suele causar infecciones crónicas y suele adquirirse durante la infancia. En los Estados Unidos, la infección es menos frecuente en los niños, pero aumenta con la edad: a los 60 años, alrededor del 50% de las personas están infectadas. La infección es muy común en individuos de raza negra, latinos y asiáticos.
Se ha cultivado el microorganismo en materia fecal, saliva y placa dental, lo que sugiere transmisión oral-oral o fecal-oral. Las infecciones tienden a agruparse en familias y en residentes de instituciones penitenciarias. Los enfermeros y los gastroenterólogos parecen presentar alto riesgo, porque la bacteria puede transmitirse por endoscopios incorrectamente desinfectados.
Fisiopatología de la infección por H. pylori
Los efectos de la infección por H. pylori varían de acuerdo con la localización dentro del estómago.
La infección antral predominante determina mayor producción de gastrina, quizá por alteración local de la liberación de somatostatina. La hipersecreción ácida resultante predispone a una úlcera prepilórica o duondenal.
La infección predominante del cuerpo induce a atrofia gástrica y disminución de la producción de ácido, posiblemente a través del aumento de producción local de interleucina-1 beta. Los pacientes afectados están predispuestos a sufrir úlcera gástrica y adenocarcinoma gástrico.
Algunos presentan infección mixta del antro y el cuerpo, con variables efectos clínicos. Muchos pacientes con infección por H. pylori no muestran efectos clínicos evidentes.
El amoníaco producido por H. pylori permite que el microorganismo sobreviva en el medio ácido del estómago y pueda erosionar la barrera mucosa. Las citotoxinas y las enzimas mucolíticas (p. ej., proteasa, lipasa bacterianas) producidas por el H. pylori pueden desempeñar un papel en la lesión de la mucosa y la consiguiente ulcerogénesis.
Las personas infectadas tienen una probabilidad de 3 a 6 veces más alta de presentar cáncer gástrico. H. pylori es un carcinógeno del grupo 1 (1). La infección por H. pylori se asocia con adenocarcinoma de tipo intestinal del cuerpo gástrico y el antro, pero no con cáncer del cardias gástrico. Otros cánceres asociados son el linfoma gástrico y el linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas (mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma), un tumor de linfocitos B monoclonales.
Referencia de la fisiopatología
1. American Cancer Society: Known and probable human carcinogens. 2022. Accedido el 20/01/23.
Diagnóstico de infección por H. pylori
Prueba de urea en el aliento y prueba de antígeno en heces
No se justifica la investigación sistemática de pacientes asintomáticos. Los estudios se realizan durante la evaluación para úlcera gástrica y gastritis. Suelen realizarse estudios postratamiento para confirmar la erradicación del microorganismo.
Pruebas no invasivas
Las pruebas serológicas de laboratorio y rápidas de consultorio para anticuerpos contra H. pylori tienen sensibilidad y especificidad > 85% y antes se consideraban las pruebas no invasivas de elección para la documentación inicial de la infección por H. pylori. Sin embargo, como la prevalencia de la infección ha disminuido, el porcentaje de resultados falsos positivos con análisis serológicos ha aumentado significativamente, por lo que estas pruebas son demasiado poco fiables en la mayoría de los países y regiones. Como resultado, se prefieren las pruebas de aliento de urea y las pruebas de antígeno en heces para el diagnóstico inicial. Los análisis cualitativos siguen siendo positivos hasta por 3 años después del tratamiento exitoso y dado que los niveles cuantitativos de anticuerpos no declinan de manera significativa durante 6-12 meses después del tratamiento, los análisis serológicos en general no se utilizan para evaluar la curación.
Las pruebas de urea en aire espirado utilizan una dosis oral de urea marcada con 13C o 14C. En un paciente infectado, el microorganismo metaboliza la urea y libera CO2 marcado, que es espirado y puede ser cuantificado en muestras de aire espirado tomadas de 20 a 30 min después de la ingestión de urea. La sensibilidad y especificidad son > 95%. Las pruebas de urea en aire espirado son adecuadas para confirmar la erradicación del microorganismo después del tratamiento. Existe la posibilidad de resultados falsos-negativos en caso de administración reciente de antibióticos o tratamiento concomitante con inhibidores de la bomba de protones; por lo tanto, deben demorarse las pruebas de seguimiento ≥ 4 semanas después de la antibioticoterapia y 1 semana después del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Los bloqueantes H2 no afectan la prueba.
Los análisis de antígeno en materia fecal presentan una sensibilidad y especificidad similares a las de las pruebas de urea en aire espirado, en particular para el diagnóstico inicial; un análisis fecal a realizar en el consultorio del médico aún no está disponible. Se han desarrollado pruebas moleculares para determinar la resistencia a antibioticos en H. pylori y están disponibles en Europa.
Pruebas invasivas
Se realiza una endoscopia para obtener muestras de biopsia de la mucosa para una prueba rápida de ureasa o una tinción histológica. El cultivo bacteriano es de utilidad limitada debido a que el microorganismo es difícil de cultivar. No se recomienda la endoscopia sólo para el diagnóstico de H. pylori; se prefieren pruebas no invasivas, a menos que esté indicada la endoscopia por otros motivos.
La prueba rápida de ureasa, en la que su presencia en la muestra de biopsia causa un cambio de coloración en un medio especial, es el método diagnóstico de elección en muestras tisulares. Debe efectuarse la tinción histológica de muestras de biopsia en pacientes con resultados negativos de la prueba rápida de ureasa pero con hallazgos clínicos sospechosos, tratamiento reciente con antibióticos o medicación con inhibidores de la bomba de protones. La prueba rápida de ureasa y la tinción histológica tienen, cada una, una sensibilidad y especificidad > 90%. La inmunohistoquímica se usa en forma habitual en algunos sistemas hospitalarios y aumenta la utilidad de la histología porque puede usarse para detectar un número muy pequeño de microorganismos.
Tratamiento de la infección por H. pylori
Antibióticos (diversos esquemas) más un inhibidor de la bomba de protones
Para confirmar la curación: prueba de urea en aire espirado, análisis de antígeno en materia fecal o endoscopia alta
(Véase también the American College of Gastroenterology’s [ACG] 2017 guidelines Treatment of Helicobacter pylori Infection y the European 2022 guidelines Management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht VI/Florence consensus report.)
En pacientes con complicaciones (p. ej., úlcera, cáncer) debe erradicarse el microorganismo. La erradicación del H. pylori incluso puede curar algunos casos de linfoma del MALT (pero no otros cánceres relacionados con infección).
El tratamiento de la infección asintomática es un tema controvertido, pero el reconocimiento del papel del H. pylori en el cáncer ha llevado a recomendar tratamiento.
Están desarrollándose vacunas, tanto preventivas como terapéuticas (es decir, como tratamiento adyuvante de pacientes infectados).
La erradicación del H. pylori requiere un tratamiento con múltiples fármacos, en general antibióticos más inhibidores de la secreción ácida (1). Los inhibidores de la bomba de protones inhiben el H. pylori, y el mayor pH gástrico asociado con su uso puede aumentar la concentración tisular y la eficacia de los antimicrobianos, lo que crea un medio hostil para el H. pylori.
La terapia cuádruple es el mejor tratamiento inicial en áreas donde la tasa de resistencia a la claritromicina es > 15% y se recomienda tanto en las pautas europeas (2) como en las guías del ACG (3). En terapia cuádruple, se administran los siguientes medicamentos orales durante 14 días (4):
Un inhibidor de la bomba de protones (lansoprazol 30 mg 2 veces al día, omeprazol 20 mg 2 veces al día, pantoprazol 40 mg 2 veces al día, rabeprazol 20 mg 2 veces al día o esomeprazol 40 mg 1 vez al día)
Subsalicilato de bismuto 524 mg 4 veces al día
Metronidazol 250 mg 4 veces al día
Tetraciclina 500 mg 4 veces al día
En regiones donde se sabe que la resistencia de H. pylori a la claritromicina es < 15% y en pacientes sin antecedentes de exposición a macrólidos, el tratamiento triple con los siguientes medicamentos por vía oral durante 14 días sigue siendo una opción para el tratamiento inicial (2, 3):
Un inhibidor de la bomba de protones (lansoprazol 30 mg 2 veces al día, omeprazol 20 mg 2 veces al día, pantoprazol 40 mg 2 veces al día, rabeprazol 20 mg 2 veces al día o esomeprazol 40 mg 1 vez al día)
Amoxicilina 1 g por vía oral 2 veces al día o metronidazol 250 mg 4 veces al día
Claritromicina 500 mg por vía oral 2 veces al día
Si la terapia cuádruple falla, las guías europeas sugieren terapia doble con un IBP en alta dosis y amoxicilina o terapia triple con un IBP, amoxicilina, y una fluoroquinolona (2). Hay una alta prevalencia de resistencia a las fluoroquinolonas en los Estados Unidos, por lo que esta estrategia puede no ser aplicable allí. Una alternativa es la terapia triple con dosis bajas de rifabutina, amoxicilina, y un IBP (5). Para las cepas de H. pylori con resistencia a múltiples fármacos, la terapia triple con un inhibidor de la bomba de protones, rifabutina y amoxicilina parece ser eficaz (6).
Las guías ACG recomiendan no utilizar la terapia triple con claritromicina si falla la terapia cuádruple (3).
Las guías europeas sugieren que la terapia doble o triple con un inhibidor de ácido competitivo con potasio puede ser superior o equialente a la terapia triple estándar (2, 7).
Los pacientes infectados con úlcera duodenal o gástrica deben proseguir con la supresión de la secreción ácida durante no menos de 4 semanas. La erradicación puede confirmarse mediante una prueba de urea en el aliento, una prueba de antígeno en heces o una endoscopia superior realizada ≥ 4 semanas después de la finalización de la terapia. La confirmación de la erradicación es razonable en todos los pacientes tratados, pero es obligatoria en pacientes que tienen manifestaciones graves de infección por H. pylori (p. ej., úlcera sangrante). La úlcera hemorrágica recurrente es probable si la infección no se erradica.
Si la terapia cuádruple o triple no logra erradicar a H. pylori, se repite el tratamiento. Si 2 cursos terapéuticos no son eficaces, algunos especialistas recomiendan endoscopia a fin de obtener cultivos para antibiograma. Si el tratamiento cuádruple de bismuto falla, los médicos deben analizar con los pacientes la decisión de recibir terapia triple con levofloxacina (con amoxicilina), terapia triple con rifabutina o una terapia alternativa que contenga bismuto (8).
Referencias del tratamiento
1. Yang JC, Lin CJ, Wang HL, et al: High-dose dual therapy is superior to standard first-line or rescue therapy for Helicobacter pylori infection. Clin Gastroenterol Hepatol 13(5):895–905.e5, 2015. doi: 10.1016/j.cgh.2014.10.036
2. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, et al: Management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht VI/Florence consensus report. Gut gutjnl-2022-327745, 2022. doi: 10.1136/gutjnl-2022-327745
3. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG clinical guideline: Treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 112(2):212–239, 2017. doi: 10.1038/ajg.2016.563. Clarification and additional information. Am J Gastroenterol 113(7):1102, 2018. doi: 10.1038/s41395-018-0132-6
4. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, et al: The Toronto consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Gastroenterology 151(1):51–69, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.04.006
5. Graham DY, Canaan Y, Maher J, et al: Rifabutin-based triple therapy (RHB-105) for Helicobacter pylori eradication: A double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med 172(12):795–802, 2020. doi: 10.7326/M19-3734
6. Fiorini G, Zullo A, Vakil N, et al: Rifabutin triple therapy is effective in patients with multidrug-resistant strains of Helicobacter pylori. J Clin Gastroenterol 52(2):137–140, 2018. doi: 10.1097/MCG.0000000000000540
7. Chey WD, Mégraud F, Laine L, et al: Vonoprazan triple and dual therapy for Helicobacter pylori infection in the United States and Europe: Randomized clinical trial. Gastroenterology 163(3):608–619, 2022. doi: 10.1053/j.gastro.2022.05.055
8. Shah SC, Iyer PG, Moss SF: AGA clinical practice update on the management of refractory Helicobacter pylori infection: Expert review. Gastroenterology 160(5):1831–1841, 2021. doi: 10.1053/j.gastro.2020.11.059
Conceptos clave
H. pylori es un microorganismo gram-negativo que está altamente adaptado a un entorno ácido y, a menudo, infecta el estómago; la incidencia de infección aumenta con la edad: a los 60 años, alrededor del 50% de las personas están infectadas.
La infección predispone a úlceras gástricas, prepilóricas y duodenales, y aumenta el riesgo de adenocarcinoma gástrico y linfoma.
Realice el diagnóstico inicial mediante una prueba de urea en el aire espirado o de antígeno en materia fecal; si se practica endoscopia por otros motivos, analice las muestras de biopsia con una prueba rápida de ureasa o tinción histológica.
Indique tratamiento para erradicar el microorganismo en pacientes con complicaciones (p. ej., úlcera, cáncer); un régimen habitual consiste en terapia cuádruple en áreas que tienen tasas elevadas de resistencia a la claritromicina de > 15% o un inhibidor de la bomba de protones más dos antibióticos (p. ej., claritromicina más amoxicilina o metronidazol).
Confirme la curación mediante una prueba de urea en aire espirado, una prueba de antígeno en materia fecal o una endoscopia alta.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
American College of Gastroenterology: Guidelines for the treatment of Helicobacter pylori infection (2017)
Maastricht VI/Florence consensus report: Management of Helicobacter pylori infection (2022)
