Pruebas de diagnóstico por la imagen para el hígado y la vesícula biliar

La ecografía, cuya vía tradicional es la transabdminal y requiere un período de ayuno, permite obtener información estructural, pero no funcional. Este método es menos costoso, más seguro y más sensible para evaluar las vías biliares, en especial la vesícula. La ecografía es el procedimiento de elección para

• Cribado de malformaciones en las vías biliares

• Evaluación de las vías hepatobiliares en pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen

• Diferenciación de las causas intrahepática y extrahepática de la ictericia

• Cribado para masas hepáticas

Imágenes abdominales (cálculos biliares)

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Los riñones, el páncreas y los vasos sanguíneos también pueden observarse en la ecografía hepatobiliar. Asimismo, la ecografía puede medir el tamaño del bazo y, en consecuencia, ayuda a diagnosticar la esplenomegalia, que sugiere hipertensión portal.

Esta técnica puede ser difícil de obtener en pacientes con gas intestinal u obesidad y depende del operador. La ecografía endoscópica puede mejorar la resolución para identificar anomalías hepatobiliares. La ecografía por vía endoscópica incorpora un transductor de ecografía en la punta de un endoscopio y proporciona imágenes con mayor resolución, incluso en presencia de gas intestinal.

Los cálculos biliares producen ecos intensos con sombra acústica distal que se mueven con la gravedad. La ecografía transabdominal es muy precisa (sensibilidad > 95%) para la detección de cálculos biliares > 2 mm de diámetro (1). La ecografía por vía endoscópica puede detectar cálculos tan pequeños como de 0,5 mm (microlitiasis) en la vesícula biliar o las vías biliares. La ecografía transabdominal y por vía endoscópica también puede identificar "barro biliar" (una mezcla de material particulado y bilis) en forma de ecos de bajo nivel que se depositan en la porción declive de la vesícula biliar y carecen de sombra acústica.

Los hallazgos en la colecistitissuelen incluir

• Engrosamiento de la pared vesicular (> 3 mm)

• Líquido pericolecístico

• Retención de un cálculo en el cuello vesicular

• Hipersensibilidad a la palpación de la vesícula biliar con el transductor ecográfico (signo ecográfico de Murphy)

La obstrucción extrahepática se sugiere en presencia de conductos biliares dilatados. En la ecografía transabdominal y en la endoscópica, los conductos biliares se identifican como estructuras tubulares carentes de ecos. El diámetro normal del conducto colédoco es < 6 mm, aumenta un poco con la edad y puede alcanzar 10 mm después de la colecistectomía. Los conductos dilatados son casi patognomónicos de obstrucción extrahepática si se asocian con un cuadro clínico acorde. Las obstrucciones iniciales o intermitentes que no dilatan los conductos pueden pasar inadvertidas en la ecografía. La ecografía transabdominal podría no revelar el nivel o la causa de la obstrucción biliar (p. ej., la sensibilidad para los cálculos en el colédoco puede ser tan baja como del 40%) (2). La ecografía por vía endoscópica posee mayor rendimiento.

Las lesiones hepáticas localizadas > 1 cm de diámetro suelen poder detectarse con ecografía transabdominal. En general, los quieste carecen de ecos, mientras que las lesiones sólidas (p. ej., tumores, abscesos) tienden a ser ecogénicas. El carcinoma se presenta como una masa sólida inespecífica. La ecografía se empleó para identificar carcinomas hepatocelulares en pacientes con riesgo elevado (p. ej., hepatitis B crónica, cirrosis o hemocromatosis). Como la ecografía puede ubicar lesiones localizadas, puede emplearse para guiar la aspiración y la biopsia.

Los trastornos generalizados (p. ej., cirrosis, hígado graso) pueden detectarse con ecografía.

La elastografía por ecografía puede medir la rigidez del hígado como índice de la fibrosis hepática. En este procedimiento, el transductor emite una vibración que induce una onda elástica de cizallamiento. Se mide la velocidad a la que se propaga la onda a través del hígado; la rigidez del hígado acelera esta propagación. La elastografía a menudo se usa en combinación con análisis de sangre para evaluar la fibrosis hepática, particularmente en pacientes con hepatitis C crónica y esteatosis hepática no alcohólica.

Este método no invasivo se emplea para determinar la dirección del flujo sanguíneo y la permeabilidad de los vasos sanguíneos que rodean el hígado, en particular la vena porta. Sus usos clínicos abarcan

• Detección de la hipertensión portal (p. ej., que se sospecha en presencia de flujo colateral significativo y en función de la dirección del flujo o por el aumento del diámetro de la vena porta > 13 a 15 mm)

• Evaluación de la permeabilidad de las derivaciones hepáticas (p. ej., portacava quirúrgica, transhepática percutánea)

• Evaluación de la permeabilidad de la vena porta antes del trasplante de hígado y detección de trombosis en la arteria hepática después de un trasplante

• Evaluación de la permeabilidad de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari)

• Detección de estructuras vasculares inusuales (p. ej., transformación cavernosa de la vena porta)

• Evaluación de la vascularización de un tumor antes de una cirugía

La tomografía computarizada (TC) suele utilizarse para identificar masas hepáticas, en particular metástasis pequeñas, con una especificidad ~ 80% (3). La TC con contraste intravenoso ofrece exactitud para diagnosticar hemangiomas cavernosos hepáticos y para distinguirlos de otras masas abdominales. La obesidad y el gas intestinal no pueden comprometer las imágenes tomográficas. La TC puede detectar esteatosis hepática y el aumento de la densidad hepática asociado con la sobrecarga de hierro. La TC es menos útil que la ecografía para identificar la obstrucción biliar, pero a menudo representa el mejor método para evaluar el páncreas.

La resonancia magnética (RM) se utiliza para obtener imágenes de vasos sanguíneos (sin contraste), conductos y tejido hepático. La RM es superior a la TC y la ecografía para el diagnóstico de hepatopatías generalizadas (p. ej., hígado graso, hemocromatosis) y para aclarar la etiología de defectos localizados (p. ej., tumores hepáticos, hemangiomas). La RM también revela el flujo sanguíneo y, en consecuencia, complementa a la ecografía Doppler y a la angiotomografía por TC en el diagnóstico de malformaciones vasculares y en el mapeo vascular antes de un trasplante de hígado.

La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es más sensible que la TC o la ecografía para diagnosticar trastornos en el conducto colédoco, en particular cálculos. Sus imágenes de las vías biliares y los conductos pancreáticos son comparables a las obtenidas con colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) y colangiopancreatografía transhepática percutánea, que son técnicas invasivas. En consecuencia, la CPRM es una herramienta útil para la búsqueda sistemática cuando se sospecha obstrucción biliar y antes de la CPER terapéutica (p. ej., para la observación y la extracción simultánea de cálculos) y ha reemplazado en gran medida el uso de gammagrafías con HIDA (hidroxi o ácido diisopropiliminodiacético). La CPRM es la prueba de cribado de elección para la colangitis esclerosante primaria.

Imágenes abdominales (CPRM normal)

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La CPRE combina la endoscopia a través de la segunda porción del duodeno con imágenes con contraste de los conductos biliares y pancreáticos. La técnica consiste en la canulación de la papila de Vater a través de un endoscopio introducido en la porción descendente del duodeno, con inyección posterior de un medio de contraste en los conductos pancreáticos y biliares.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

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La CPRE proporciona imágenes detalladas de gran parte del tubo digestivo y el área periampular, las vías biliares y el páncreas. Asimismo, este estudio puede ser útil para obtener tejido para biopsia. La CPRE es la mejor prueba para diagnosticar cánceres ampulares. La CPRE es tan precisa como la ecografía por vía endoscópica para identificar cálculos en el conducto colédoco. Como es un método invasivo, se utiliza con mayor frecuencia con fines terapéuticos (como para el diagnóstico y el tratamiento simultáneos) que sólo con fines diagnósticos. La CPRE es el procedimiento de elección para el tratamiento de las lesiones obstructivas biliares y pancreáticas, como por ejemplo

• Extracción de cálculos en los conductos biliares

• Colocación de endoprótesis endovasculares (stents) en estenosis (inflamatorias o malignas)

• Esfinterotomía (p. ej., para la estenosis papilar, también conocida como disfunción del esfínter de Oddi)

La tasa de morbilidad asociada con la CPER diagnóstica con inyección de un medio de contraste es de alrededor de 1%. El agregado de esfinterotomía aumenta la tasa de morbilidad hasta 4 a 9% (principalmente relacionados con el desarrollo de pancreatitis y hemorragia). La CPER con manometría para medir la presión en el esfínter de Oddi produce pancreatitis en hasta el 25% de los pacientes.

El método consiste en la punción del hígado con una aguja bajo guía fluoroscópica o ecográfica, con canulación del sistema ductal biliar intrahepático periférico por encima del conducto colédoco y la inyección de un medio de contraste.

La colangiografía transhepática percutánea es muy precisa para diagnosticar trastornos biliares y puede ser terapéutica (p. ej., descompresión de las vías biliares, inserción de endoprótesis). No obstante, la CPER suele preferirse porque la colangiografía transhepática percutánea causa más complicaciones (p. ej., sepsis, hemorragia, filtraciones de bilis).

El método consiste en la inyección de un medio de contraste radiopaco durante la laparotomía para obtener imágenes de las vías biliares.

La colangiografía operatoria se indica cuando el paciente desarrolla ictericia y los procedimientos no invasivos son ambiguos, lo que sugiere la presencia de cálculos coledocianos. Luego de este procedimiento, puede explorarse el conducto colédoco para extraer los cálculos en los conductos biliares. Las dificultades técnicas limitaron su uso, en particular durante la colecistectomía por vía laparoscópica.

Con la creciente disponibilidad de MRCP, la utilidad de la exploración con HIDA ha disminuido significativamente. La colegammagrafía se realiza con el paciente en ayunas. Se inyecta por vía intravenosa un compuesto iminodiacético marcado con tecnecio (p. ej., ácido hidroxiiminodiacético o diisopropil iminodiacético [HIDA o DISIDA, respectivamente]), que se incorpora en el hígado, se excreta con la bilis e ingresa en la vesícula biliar.

Gammagrafía con HIDA

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En la colecistitis litiásica aguda, que suele ser secundaria al impacto de un cálculo en el conducto cístico, la vesícula biliar no aparece en la gammagrafía porque el radionúclido no puede ingresar en ella. Esta falta de visualización permite obtener un diagnóstico bastante exacto (excepto los resultados falsos positivos en algunos pacientes en estado crítico). No obstante, la colegammagrafía rara vez resulta necesaria en la práctica clínica para diagnosticar una colecistitis aguda.

Si se sospecha una colecistitis alitiásica, debe evaluarse la vesícula biliar antes y después de la administración de colecistocinina (empleada para estimular la contracción de la vesícula biliar). La disminución del conteo gammagráfico permite medir la fracción de eyección vesicular. La disminución del vaciado, medida como fracción de eyección, sugiere una colecistitis alitiásica.

La colegammagrafía también detecta filtraciones de bilis (p. ej., después de una cirugía o un traumatismo) y malformaciones anatómicas (p. ej., quistes coledocianos congénitos, anastomosis coledocoentéricas). Después de la colecistectomía, la colegammagrafía puede medir el flujo de bilis, que a su vez contribuye a la identificación de una estenosis papilar (disfunción del esfínter de Oddi).

Sin embargo, en los trastornos hepáticos colestásicos agudos o crónicos, la colegammagrafía no es precisa como prueba diagnóstica porque con la colestasis, los hepatocitos excretan cantidades más bajas del radiotrazador en la bilis.

La ecografía y la TC reemplazaron en gran medida a la gammagrafía con radionúclidos, que puede utilizarse para diagnosticar hepatopatías generalizadas y masas hepáticas. La gammagrafía con radionúclidos revela la distribución del radiomarcador inyectado, en general tecnecio (^99mTc de azufre coloidal), que se distribuye en forma uniforme dentro del hígado normal. Las lesiones ocupantes de espacio > 4 cm, como los quistes hepáticos, los abscesos, las metástasis y los tumores, se identifican como defectos de llenado. Los trastornos hepáticos generalizados (p. ej., cirrosis, hepatitis) reducen la captación del marcador en el hígado y un mayor porcentaje de la sustancia aparece en el bazo y la médula ósea. En la obstrucción de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari), disminuye la captación hepática, salvo en el lóbulo caudado, porque se conserva su drenaje en la vena cava inferior.

La radiografía simple no suele ser útil para el diagnóstico de las enfermedades hepatobiliares. Las radiografías simples son insensibles a los cálculos biliares, salvo que estén calcificados y sean grandes. Las radiografías simples pueden detectar una vesícula biliar calcificada (en porcelana). Rara vez, en pacientes muy graves, la radiografía muestra aire en el árbol biliar, que sugiere una colangitis enfisematosa.

1. 1. McIntosh DM, Penney HF: Gray-scale ultrasonography as a screening procedure in the detection of gallbladder disease. Radiology. 136(3):725-727, 1980. doi: 10.1148/radiology.136.3.7403554

2. 2. Gurusamy KS, Giljaca V, Takwoingi Y, et al: Ultrasound versus liver function tests for diagnosis of common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev2015(2):CD011548, 2015. doi: 10.1002/14651858.CD011548

3. 3. Freitas PS, Janicas C, Veiga J, et al: Imaging evaluation of the liver in oncology patients: A comparison of techniques. World J Hepatol 13(12):1936-1955, 2021. doi: 10.4254/wjh.v13.i12.1936