Los trastornos del sueño vinculados al ritmo circadiano consisten en la falta de sincronización entre los ritmos de sueño-vigilia internos y los ciclos de luz-oscuridad. Por lo general, los pacientes tienen insomnio o somnolencia diurna excesiva, los que habitualmente resuelven en el momento de reajustarse el reloj del organismo. El diagnóstico es clínico. El tratamiento depende de la causa.
(Véase también Abordaje del paciente con un trastorno del sueño o la vigilia.)
En los trastornos vinculados al ritmo circadiano, se desincronizan los ritmos endógenos de sueño-vigilia (reloj corporal) y el ciclo externo de luz-oscuridad. La causa puede ser interna (p. ej., el síndrome de la fase retrasada o adelantada del sueño) o externa (p. ej., desfase horario, trabajo por turnos). Los trastornos del ritmo circadiano del sueño pueden ocurrir en pacientes con enfermedad de Alzheimer o enfermedad de Parkinson y en pacientes con traumatismo craneoencefálico o encefalitis.
Si la causa es externa, otros ritmos circadianos del cuerpo y la secreción hormonal pueden quedar desincronizados con el ciclo de luz-oscuridad (desincronización externa) y entre sí (desincronización interna); además del insomnio y la somnolencia excesiva, estas alteraciones pueden causar náuseas, malestar general, irritabilidad y depresión. También puede aumentar el riesgo de trastornos cardiovasculares (1) y metabólicos (2).
Es particularmente difícil adaptarse a los cambios repetidos del ritmo circadiano (p. ej., debidos al viaje frecuente de larga distancia o a turnos laborales rotatorios), sobre todo cuando ocurren a contrarreloj. Los cambios de horario en contra del sentido de las agujas del reloj son aquellos que inducen a dormir y despertar más temprano (p. ej., cuando se vuela hacia el este, cuando los turnos rotatorios pasan de horarios nocturnos a vespertinos o diurnos). Los síntomas resuelven en un plazo de varios días o, en algunos pacientes (p. ej., en los ancianos), en algunas semanas o meses, con el reajuste de estos ritmos. Como la luz es un fuerte determinante del ritmo circadiano, la exposición a una luz brillante (solar o artificial con una intensidad de 5.000 a 10.000 luxes) después del momento deseado para despertarse y el uso de lentes de sol para disminuir la exposición a la luz antes del momento deseado para acostarse aceleran el reajuste. La melatonina administrada antes de acostarse puede ser de ayuda.
Los pacientes con trastornos del ritmo circadiano a menudo abusan del alcohol, los hipnóticos y los estimulantes.
Los trastornos del ritmo circadiano incluyen los siguientes:
Trastorno del sueño vinculado al ritmo circadiano, de tipo desfase horario (trastorno por desfase horario)
Trastorno del sueño vinculado al ritmo circadiano, de tipo trabajo por turnos (trastorno por trabajo por turnos)
Trastorno del sueño vinculado al ritmo circadiano, de tipo de las fases alteradas del sueño
Trastorno del sueño vinculado al ritmo circadiano, de tipo desfase horario (trastorno por desfase horario)
El trastorno por desfase horario es causado por viajes rápidos a través de > 2 zonas horarias. Los desplazamientos hacia el este (que adelantan el ciclo del sueño) producen síntomas más intensos que al moverse hacia el oeste (retraso del sueño).
Si fuera posible, los viajeros deben introducir variaciones progresivas en su horario de sueño-vigilia antes de emprender su trayecto para acercarse al de su destino y, después de llegar a un nuevo hogar, deben potenciar al máximo la exposición a la luz diurna (en especial por la mañana) durante el día y la exposición a la oscuridad antes de acostarse. Los hipnóticos de acción corta y/o los fármacos que favorecen el despertar (p. ej., modafinilo) pueden emplearse durante períodos breves después del viaje.
Trastorno del sueño vinculado al ritmo circadiano, de tipo trabajo por turnos (trastorno por trabajo por turnos)
La gravedad de los síntomas es proporcional a
La frecuencia de los cambios de turno
La magnitud de cada cambio
El número de noches consecutivas que se trabajó
La duración de los turnos
La frecuencia de los cambios contrarreloj (adelanto del sueño)
Desde el punto de vista biológico es preferible el trabajo con turnos fijos (es decir, trabajar durante toda la noche o la tarde); los turnos rotatorios deben ir en sentido horario (es decir, de la mañana hacia la tarde y la noche). Sin embargo, hasta los trabajadores con turnos fijos tienen problemas, porque el ruido y la luz diurnos interfieren con la calidad del sueño y a menudo acortan sus horas de sueño para participar en los acontecimientos sociales o familiares.
Los trabajadores por turnos deben potenciar al máximo la exposición a la luz brillante (del sol o, para los trabajadores nocturnos, de las luces artificiales brillantes especialmente construidas) en los momentos en los que deben estar despiertos y asegurarse de que el dormitorio se encuentre lo más oscuro y tranquilo posible durante el sueño diurno. El uso de gafas de sol durante el viaje a casa por la mañana antes de dormir también es útil a menos que causen somnolencia mientras se conduce. Son útiles los antifaces y los aparatos de ruido blanco. La melatonina antes de acostarse también puede ayudar. Cuando los síntomas persisten e interfieren con el rendimiento, conviene recurrir a un uso prudente de los hipnóticos con una semivida corta y de los fármacos que favorecen el despertar.
Trastorno del sueño vinculado al ritmo circadiano, de tipo de las fases alteradas del sueño
En estos síndromes, los pacientes tienen un sueño de calidad y duración normales, con un ritmo circadiano cíclico de 24 horas, pero el ciclo no está sincronizado con los momentos elegidos o necesarios para despertarse. Menos veces, el ciclo no dura 24 h, y los pacientes cada día se despiertan o se duermen más pronto o más tarde. Si son capaces de seguir su ciclo natural, no presentan síntomas.
Síndrome de la fase retrasada del sueño: los pacientes se van a dormir y se despiertan invariablemente tarde (p. ej., desde las 3 am hasta las 10 am). Este patrón es más común durante la adolescencia que durante la edad adulta. Si necesitan levantarse antes para trabajar o ir a estudiar, desarrollan una somnolencia diurna excesiva; a menudo, acuden debido a su escaso rendimiento escolar o a sus ausencias a las clases matinales. Pueden distinguirse de las personas que permanecen levantadas hasta horas avanzadas por gusto, dado que no concilian el sueño antes ni aunque lo intenten. El retraso ligero de fase (< 3 h) se trata levantándose cada vez más pronto, además de con la luminoterapia con luz brillante matutina, tal vez con melatonina 4 a 5 h antes del momento fijado para acostarse. Un método alternativo es retrasar progresivamente el momento de acostarse y despertarse en 1 a 3 h/día hasta alcanzar los horarios correctos de sueño y vigilia.
Síndrome de la fase adelantada del sueño: este síndrome (acostarse y levantarse temprano) es más frecuente en los ancianos y responde al tratamiento con luz brillante por la tarde y las gafas protectoras de la luz por la mañana.
Síndrome del ciclo sueño vigilia que no dura 24 horas: es mucho menos frecuente y se caracteriza por un ritmo de sueño y vigilia libre. El ciclo sueño-vigilia habitualmente tiene una duración constante pero es > 24 h, lo que conduce a un retraso de los horarios de sueño y vigilia en 1 o 2 h cada día. Este trastorno es más frecuente entre los individuos ciegos. El tasimelteon, un agonista del receptor de la melatonina, puede aumentar la duración del sueño nocturno y reducir la duración de día del sueño en los pacientes totalmente ciegos que tienen este trastorno.
Referencias
1. Chellappa SL, Vujovic N, Williams JS, Scheer FAJL. Impact of circadian disruption on cardiovascular function and disease Trends Endocrinol Metab 30(10):767-779, 2019. doi: 10.1016/j.tem.2019.07.008
2. Depner CM, Stothard ER, Wright KP Jr. Metabolic consequences of sleep and circadian disorders. Curr Diab Rep 14(7):507, 2014 . doi: 10.1007/s11892-014-0507-z
