El ronquido es un ruido ronco producido en la nasofaringe durante el sueño. Es bastante frecuente y ocurre en aproximadamente el 30% de los hombres y el 10% de las mujeres (1); la prevalencia aumenta con la edad. Sin embargo, debido a que la percepción de un compañero de cama y la respuesta al ronquido es altamente subjetiva y porque los ronquidos varían de noche a noche, las estimaciones de prevalencia son muy variables.
El sonido va desde apenas audible a un ruido muy molesto que puede ser lo suficientemente alto como para ser oído en otra habitación. El ronquido es angustiante generalmente para los otros (típicamente un compañero de cama o compañero de cuarto que intenta dormir) en lugar de la persona que ronca; es poco frecuente que los roncadores se despierten con el sonido de su propio ronquido.
El ronquido puede tener consecuencias sociales significativas. Puede causar conflictos entre compañeros de cama o de cuarto.
Se pueden presentar también otros síntomas como despertares frecuentes, jadeos o asfixia durante el sueño, somnolencia diurna excesiva y cefalea matinal, dependiendo de la gravedad, la causa y las consecuencias de los ronquidos.
Referencia
1. Kara CO, Zencir M, Topuz B, et al: The prevalence of snoring in adult population. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 14(1-2):18-24, 2005. Turkish. PMID: 16227718
Fisiopatología del ronquido
Los ronquidos son el resultado del aleteo inducido por el flujo de aire de los tejidos blandos de la nasofaringe, particularmente del paladar blando. Al igual que en cualquier estructura física que aletea (p. ej., una bandera), el aleteo en la nasofaringe se desarrolla en función de factores que interactúan y que incluyen la masa, la rigidez, y las inserciones del elemento que aletea y la velocidad y la dirección del flujo de aire.
El hecho de que la gente no ronca mientras está despierta sugiere que la relajación muscular inducida por el sueño es, al menos parte de la etiología, porque el tono muscular es el único componente de aleteo que puede cambiar durante el sueño; la masa tisular y las inserciones no cambian. Además, si los dilatadores faríngeos no pueden mantener abiertas las vías respiratorias en respuesta a la presión intraluminal negativa inducida por la inspiración, la vía aérea superior se estrecha, lo que aumenta la velocidad de flujo de aire local (para un volumen inspiratorio dado). La velocidad de flujo incrementada promueve el aleteo directamente y disminuye la presión intraluminal, mejorando aún más el cierre de las vías respiratorias y promoviendo así el aleteo y el ronquido.
Es más probable que el ronquido ocurra en la vía aérea superior que ya está comprometida por factores estructurales, como
Micrognatia o retrognatia
Desviación del tabique nasal
Rinitis que causa inflamación del tejido
Obesidad
Macroglosia
Paladar blando agrandado
Paredes faríngeas laterales engrosadas
Etiología del ronquido
Ronquido primario
El ronquido primario es aquel que no está acompañado de despertar o despertares excesivos, limitación del flujo de aire, desaturación de oxígeno o arritmias durante el sueño y que se produce en las personas que no tienen una somnolencia diurna excesiva. Los despertares son breves transiciones hacia el sueño más ligero o despertares que duran < 15 s y por lo general no se notan.
Trastornos de la respiración durante el sueño
El ronquido suele ser un síntoma de un trastorno de desorden del sueño, que cubre un espectro que va desde el síndrome de resistencia de la vía aérea superior hasta la apnea obstructiva del sueño (AOS). Cada uno tiene una fisiopatología obstructiva de la vía aérea superior similar pero difiere en el grado y las consecuencias clínicas de la obstrucción de la vía aérea. Las consecuencias clínicas implican principalmente trastornos del sueño o del flujo de aire.
Los pacientes con apnea obstructiva del sueño tienen ≥ 5 episodios de apnea o hipopnea (cada episodio dura al menos 10 segundos) por hora durante el sueño (índice de apnea/hipopnea) sumados a ≥ 1 de los siguientes:
Somnolencia diurna, episodios de sueño involuntario, sueño no reparador, cansancio o insomnio
Despertar con aliento sostenido, jadeo o ahogo
Informes del compañero de cama de ronquidos fuertes o interrupciones de la respiración durante el sueño
La apnea obstructiva del sueño puede clasificarse según su gravedad:
Leve: 5 a 15 episodios/h
Moderado: 16 a 30 episodios/h
Grave: > 30 episodios/h
El síndrome de resistencia de la vía aérea superior (limitación del flujo de aire secundaria al aumento de la resistencia de la vía aérea superior o despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio) puede causar somnolencia diurna excesiva u otras manifestaciones que sugieran apnea obstructiva del sueño pero con pocos episodios de apnea/hipopnea o desaturación de oxígeno y, por lo tanto, no cumple con los criterios completos para la apnea obstructiva del sueño.
Complicaciones
Aunque los ronquidos en sí no tienen efectos fisiológicos adversos conocidos, la apnea obstructiva del sueño puede tener consecuencias (p. ej., hipertensión, accidentes cerebrovasculares, trastornos cardíacos, fibrilación auricular).
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para los ronquidos incluyen
Edad avanzada
Obesidad
El consumo de alcohol u otros sedantes
Congestión o bloqueo nasal crónico
Una mandíbula pequeña o desplazada hacia atrás
Sexo masculino
Estado posmenopáusico
Embarazo
Estructuras anormales que pueden bloquear el flujo de aire (p. ej., amígdalas grandes, una desviación del tabique nasal, pólipos nasales, macroglosia, paladar blando aumentado de tamaño, estrechamiento de la porción lateral de la faringe)
También puede existir riesgo familiar.
Evaluación de los ronquidos
El objetivo principal es identificar las personas que roncan que están en alto riesgo de tener una apnea obstructiva del sueño. Muchas personas que roncan no tienen apnea obstructiva del sueño, pero la mayoría de los pacientes con este trastorno roncan (la proporción exacta no se conoce).
Debido a que varias manifestaciones importantes de la apnea obstructiva del sueño son identificadas sobre todo por otros, siempre que sea posible también se debe entrevistar a los compañeros de cama o de cuarto.
Anamnesis
Anamnesis de la enfermedad actual: deben cubrir la gravedad de los ronquidos, que incluye su frecuencia, duración e intensidad. Además, se debe señalar el grado en que el ronquido afecta al compañero de cama.
Revisión por aparatos y sistemas: se deben buscar síntomas que sugieran apnea obstructiva del sueño, como la presencia de una alteración del sueño indicada por
Número de despertares
Episodios de apnea o jadeo/asfixia presenciados
Presencia de sueño no reparador o cefaleas por la mañana
Somnolencia diurna excesiva
Puede utilizarse la Escala de somnolencia de Epworth para cuantificar la somnolencia diurna. El índice STOP-BANG (véase tabla Índice de riesgo STOP-BANG para la apnea obstructiva del sueño) es una herramienta útil para predecir el riesgo de apnea obstructiva del sueño en los pacientes que roncan.
Índice de riesgo STOP-BANG para la apnea obstructiva del sueño
Ítem evaluado | Hallazgo |
|---|---|
Ronquido (Snoring) | Ronquidos fuertes (más fuerte que hablar o lo suficientemente alto para ser escuchado a través de la puerta cerrada) |
Cansado | A menudo, fatiga o somnolencia durante el día |
Observado | Se observa que deja de respirar durante el sueño |
presión arterial | Tensión arterial elevada o tratamiento actual para la hipertensión |
IMC (BMI) | > 35 kg/m2 |
Edad (Age) | > 50 años |
Perímetro cervical | > 40 cm |
Sexo | Hombre |
≥ 3 o 4 hallazgos = alto riesgo de apnea obstructiva del sueño. < 3 hallazgos = bajo riesgo de apnea obstructiva del sueño. | |
IMC = índice de masa corporal. | |
Los antecedentes médicos deben tener en cuenta la presencia de trastornos que pueden estar asociados con la apnea obstructiva del sueño, en particular hipertensión, isquemia coronaria, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, enfermedad de reflujo gastroesofágico, fibrilación auricular, depresión, obesidad (obesidad mórbida en especial) y diabetes. Se les interroga a los pacientes acerca de la cantidad de alcohol que consumen y cuando se consume en relación con la hora de dormir. La anamnesis farmacológica puede identificar agentes sedantes o relajantes musculares.
Examen físico
El examen debe comenzar determinando la talla y el peso corporal, con un cálculo del índice de masa corporal (IMC).
El resto de la exploración debe centrarse en la inspección de la nariz y la boca en busca de evidencia de obstrucción. Los signos incluyen
Los pólipos nasales y los cornetes congestionados
Arco del paladar alto y estrecho
Agrandamiento de la lengua, las amígdalas, el paladar blando, las paredes laterales de la faringe o la úvula
Una mandíbula pequeña o desplazada hacia atrás (retrognatia)
Una puntuación de Mallampati modificada de 3 o 4 (sólo la base o nada de la úvula es visible durante inspection oral—véase figura Puntuación de Mallampati) sugiere un mayor riesgo de apnea obstructiva del sueño.
Puntuación de Mallampati modificada
La puntuación de Mallampati modificada es como sigue:
|
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Apnea o asfixia durante el sueño presenciadas
Cefaleas matutinos
Índice de somnolencia de Epworth ≥ 10
IMC≥ 35 kg/m2
Ronquido muy fuerte y constante
Interpretación de los hallazgos
La evaluación clínica no es completamente fiable para el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño, pero puede ser sugestiva. Los hallazgos de advertencia se correlacionan claramente con la apnea obstructiva del sueño. Sin embargo, todos estos resultados se producen a lo largo de un continuo, y no hay un acuerdo generalizado en los puntos de corte y el peso relativo. Sin embargo, cuanto más hallazgos de advertencia tenga un paciente y más graves sean, mayor es la probabilidad de una apnea obstructiva del sueño.
Estudios complementarios
Se indican estudios complementarios cuando se sospecha un diagnóstico de apnea obstructiva del sueño; estos consisten en polisomnografía (en laboratorio o en el hogar). La polisomnografía debe hacerse cuando la sospecha clínica de apnea obstructiva del sueño sea importante. Los pacientes que deben ser evaluados incluyen aquellos que tienen signos de alarma (en particular, apnea confirmada por testigos), incluidos aquellos cuyas puntuaciones en las pruebas (p. ej., puntuación de riesgo STOP-BANG para la apnea obstructiva del sueño) no son lo bastante altas para confirmar el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño. Sin embargo, debido a que el ronquido es tan común, la polisomnografía, en particular la ambulatoria, que no es tan costosa, se puede utilizar de manera más liberal y debe considerarse cuando la sospecha clínica de apnea obstructiva del sueño es menor.
Las personas con síntomas o signos de alteración del sueño que no sea el ronquido no necesitan ser evaluados, pero deben ser controlados clínicamente para el desarrollo de este tipo de manifestaciones.
Tratamiento del ronquido
El tratamiento de los ronquidos asociados con otros trastornos, como la obstrucción nasal crónica y la apnea obstructiva del sueño, se explica en otra parte del MANUAL.
En general, el tratamiento incluye medidas generales para controlar los factores de riesgo, además de los métodos físicos para abrir las vías respiratorias superiores y/o endurecer las estructuras involucradas.
Medidas generales
Varias medidas generales se pueden utilizar para los ronquidos primarios. Su eficacia no ha sido bien evaluada, principalmente porque la percepción de los ronquidos es altamente subjetiva; sin embargo, algunos pacientes particulares pueden beneficiarse. Las medidas incluyen
Evitar el alcohol y las drogas sedantes durante varias horas antes de acostarse
Dormir con la cabeza elevada (mejor logrado mediante el uso de dispositivos como cuñas para el posicionamiento de la cama o el cuerpo) o dormir en decúbito lateral
Tratamiento de cualquier congestión nasal (p. ej., con un aerosol de corticoesteroides)
La mejor manera de elevar la cabeza es colocar bloques debajo de 2 de las patas de la cama para que la cabecera de la cama quede más alta o usar una almohada tipo cuña que incline toda la parte superior del cuerpo. Las personas no deben usar almohadas para elevar solo la cabeza.
Las medidas que obligan a la persona a dormir en un decúbito lateral específico durante la noche podrían incluir, por ejemplo, colocar una pelota de tenis en la parte posterior del pijama.
Los compañeros de cama pueden beneficiarse con el uso de tapones para los oídos o máquinas de ruido blanco. A veces se necesitan disposiciones especiales alternativas para dormir (p. ej., habitaciones separadas).
Dispositivos bucales
Los aparatos orales se usan sólo durante el sueño e incluyen
Dispositivos de avance mandibular
Dispositivos de retención de la lengua
Estos aparatos deben ser adaptadados por odontólogos especialmente entrenados. Son de gran ayuda para los pacientes con apnea obstructiva del sueño y son generalmente considerados como efectivos para el ronquido simple, aunque los estudios en esta área son escasos.
Los efectos adversos incluyen el malestar en la articulación temporomandibular (ATM), una mala alineación dental y la salivación excesiva, pero la mayoría de los pacientes toleran bien los dispositivos.
Se utilizan más frecuentemente dispositivos de avance mandibular. Estos dispositivos, que están hechos por dentistas especialmente cualificados, desplazan la mandíbula y la lengua hacia adelante con respecto al maxilar y, por lo tanto, aumentan el diámetro de las vías aéreas durante el sueño. En la mayoría de los casos, el desplazamiento hacia adelante puede aumentarse después del ajuste inicial para optimizar los resultados (a diferencia de los aparatos del tipo "hervir y morder" que se pueden comprar sin receta).
Los dispositivos de retención de la lengua utilizan succión para mantener la lengua en una posición anterior. Los dispositivos de retención de la lengua son más incómodos que los dispositivos de avance mandibular.
Un estimulador muscular de la lengua extraíble, se diseñó para ser utilizado durante el día y para mejorar la función muscular de la lengua en pacientes con ronquidos o apnea obstructiva del sueño.
Presión positiva continua en la vía aérea
Los dispositivos de CPAP mantienen una presión positiva constante en la vía aérea superior a través de una pequeña máscara aplicada a la nariz o la nariz y la boca. Al aumentar el diámetro de la vía aérea superior, la CPAP evita el estrechamiento o el colapso de la vía aérea superior durante el sueño. Por lo tanto, es muy eficaz para la apnea obstructiva del sueño y para el ronquido primario. Sin embargo, los pacientes pueden tener dificultades para tolerar la CPAP, y su uso en el ronquido primario es limitado debido a la falta de cobertura para su uso. Aunque los pacientes a menudo están dispuestos a usar un dispositivo de CPAP nocturno para evitar los síntomas significativos y consecuencias a largo plazo de la apnea obstructiva del sueño, ellos están menos dispuestos a usar el dispositivo para controlar el ronquido primario, cuyas consecuencias son principalmente sociales.
Cirugía
Debido a que la permeabilidad nasal reducida promueve el ronquido, la corrección quirúrgica de las causas específicas de compromiso de la vía aérea (p. ej., pólipos nasales, amígdalas hipertrofiadas, desviación del tabique) podría ser una forma razonable para disminuir los ronquidos. Sin embargo, los estudios aún no han probado esta teoría.
Varios procedimientos quirúrgicos faríngeos que alteran la estructura del paladar y a veces de la úvula se han desarrollado para la apnea obstructiva del sueño. Algunos también son útiles para el ronquido no apneico.
La uvulopalatofaringoplastia implica la remodelación de la úvula, el paladar y las paredes faríngeas para aumentar el tamaño de la vía aérea. Puede ser eficaz para los ronquidos, aunque los efectos pueden no durar más allá de unos pocos años (1). Es un procedimiento para pacientes hospitalizados que requiere anestesia general; por lo tanto, su utilidad para el ronquido aislado es limitada (2). Ahora también se usa con menos frecuencia que los procedimientos menos agresivos.
Por lo tanto, se han desarrollado una serie de procedimientos ambulatorios que modifican la forma del paladar y requieren solo un anestésico local:
La uvuloplastia asistida por láser es menos invasiva que la uvulopalatofaringoplastia. Aunque algunos pacientes refieren beneficios, estos tienden a disminuir con el tiempo (3) y su utilidad a largo plazo en el tratamiento de los ronquidos no se ha demostrado.
Para la roncoplastia con inyección, se inyecta un agente escleroterapéutico en la submucosa del paladar blando para volver más rígido el paladar y la úvula. Su utilidad para los ronquidos aislados requiere nuevos estudio.
Para la ablación por radiofrecuencia, se utiliza una sonda para introducir la energía térmica en el paladar blando. Estudios pequeños han demostrado su utilidad para los ronquidos, pero se necesita un mayor estudio.
Los implantes palatinos, fabricados de polietileno, se pueden colocar en el paladar blando para volverlo más rígido. Se utilizan 3 implantes pequeños. Su utilidad para los ronquidos aislados no se ha demostrado (4), y estos implantes pueden eliminarse.
Referencias del tratamiento
1. Hicklin LA, Tostevin P, Dasan S: Retrospective survey of long-term results and patient satisfaction with uvulopalatopharyngoplasty for snoring. J Laryngol Otol 114(9):675-681, 2000. doi: 10.1258/0022215001906697
2. Camacho M, Guilleminault C, Wei JM, et al: Oropharyngeal and tongue exercises (myofunctional therapy) for snoring: a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 275(4):849-885, 2018. doi: 10.1007/s00405-017-4848-5
3. Iyngkaran T, Kanagalingam J, Rajeswaran R, et al: Long-term outcomes of laser-assisted uvulopalatoplasty in 168 patients with snoring. J Laryngol Otol 120(11):932-938, 2006. doi: 10.1017/S002221510600209X
4. Choi JH, Cho JH, Chung YS, et al: Effect of the Pillar implant on snoring and mild obstructive sleep apnea: A multicenter study in Korea. Laryngoscope 125(5):1239-1243, 2015. doi: 10.1002/lary.24975
Conceptos clave
Sólo algunos roncadores tienen apnea obstructiva del sueño, pero la mayoría de los pacientes que tienen este trastorno roncan.
Los factores de riesgo clínicos, tales como apnea nocturna o episodios de asfixia, somnolencia durante el día, y un alto índice de masa corporal ayuda a identificar a los pacientes con riesgo de apnea obstructiva del sueño y que necesitan por lo tanto una estudio complementario con la polisomnografía o estudios del sueño en el hogar.
Recomendar medidas generales para reducir los ronquidos (p. ej., evitar el alcohol y los sedantes, dormir con la cabeza elevada o en decúbito lateral, perder peso).
Considerar la posibilidad de medidas específicas, tales como dispositivos de avance mandibular, procedimientos que alteran el paladar y CPAP para tratar los ronquidos debidos a la apnea obstructiva del sueño.
