Los trasplantes de córnea se realizan por diversos motivos:
Para reconstruir la córnea (p. ej., reemplazar una córnea perforada)
Para aliviar el dolor intratable (p. ej., sensación intensa de cuerpo extraño debido a ampollas rotas recurrentes en la queratopatía ampollosa)
Para tratar un trastorno que no responde al tratamiento farmacológico (p. ej., úlcera de córnea micótica no controlada y grave)
Para mejorar las calidades ópticas de la córnea y mejorar así la visión (p. ej., para reemplazar una córnea con cicatrices después de una úlcera de córnea, que tiene turbideces debido al edema como ocurre en la distrofia de Fuchs o después de la cirugía de cataratas, que está opaca por depósitos de proteína del estroma corneano anormales no transparentes como ocurre en la distrofia hereditaria del estroma corneano o que tiene un astigmatismo irregular como ocurre con el queratocono)
Indicaciones
Las indicaciones más frecuentes son las siguientes:
Queratopatía ampollosa (seudofáquica o afáquica, distrofia endotelial de Fuchs)
Queratitis o posqueratitis (causada por infección viral, corneana, micótica o por Acanthamoeba o perforación)
Distrofias del estroma corneano
Injerto fallido
Procedimiento
No suele determinarse de rutina la compatibilidad tisular. Puede emplearse córnea de donante cadavérico a menos que exista la sospecha de que el donante padecía alguna enfermedad transmisible.
El trasplante de córnea puede realizarse con anestesia general o local más sedación IV.
Se emplean antibióticos tópicos durante varias semanas en el posoperatorio y corticosteroides tópicos durante varios meses. Para proteger el ojo de traumatismos inadvertidos tras la queratoplastia, el paciente debe llevar pantallas, gafas o gafas de sol.
RALPH C. EAGLE, JR./SCIENCE PHOTO LIBRARY
Si el trasplante comprende el espesor completo de la córnea (como en la queratoplastia penetrante), el logro del potencial de visión completa puede llevar hasta 18 meses debido a la refracción cambiante con la cicatrización de la herida y después de la extracción de la sutura.
Para la enfermedad limitada al estroma corneano y el endotelio funcionante, como el queratocono, en una técnica de trasplante de córnea conocida como queratoplastia laminar anterior profunda (DALK), el tejido corneano donado reemplaza solo el estroma corneano y el epitelio. La cirugía es más difícil desde el punto de vista técnico, y el procedimiento requiere más tiempo que un trasplante de córnea de espesor total.
Solo el endotelio corneano debe ser trasplantado en enfermedades donde el estroma corneano es claro, tiene una superficie estromal lisa con una curvatura regular, y sólo el endotelio corneano no está funcionando bien (p. ej., distrofia de Fuchs, queratopatía ampollosa resultante de la cirugía de cataratas). En el trasplante del endotelio corneano, hay 2 técnicas: queratoplastia endotelial para el desprendimiento de la membrana de Descemet (DSEK) y la técnica más nueva, queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK). La DMEK utiliza un injerto más delgado que la DSEK y logra resultados superiores (p. ej., curación más rápida, menos rechazos y mejor agudeza visual) en comparación con la DSEK y el trasplante corneal de espesor total. Sin embargo, la DMEK es una técnica más difícil y con mayor frecuencia requiere cirugía adicional para corregir las complicaciones (p. ej., reposicionar un injerto que se ha deslizado de su posición).
En los pacientes con distrofia corneana de Fuchs que afecta solo a la córnea central, se ha utilizado otra técnica de trasplante corneal llamada solo desprendimiento de Descemet (DSO, no es un trasplante verdadero porque no se trasplanta nada). Se elimina el endotelio central de la córnea, y el uso de inhibidores tópicos de la rho cinasa acelera la migración de las células periféricas del endotelio corneano para llenar el defecto. Las células que migran reducen el edema del estroma corneano y la visión mejora. Preocupa menos el riesgo de rotura del globo ocular con un traumatismo menor porque la incisión es muy pequeña. El edema corneano no desaparece en todas las personas. En ese caso, se puede indicar una queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet o una queratoplastia endotelial con desprendimiento de la membrana de Descemet
Complicaciones
Las complicaciones incluyen las siguientes:
Rechazo de injerto
Infección (intraocular y corneana)
Pérdida por la herida
Falla del injerto
Alto error refractivo (especialmente astigmatismo, miopía o ambos)
Recurrencia de la enfermedad (con la distrofia del estroma corneano por herpes simple o hereditaria)
Como no se trasplanta endotelio extraño en la queratoplastia solo de la membrana de Descemet, no hay riesgo de rechazo. Las tasas de rechazo del injerto para la queratoplastia penetrante suelen ser < 10% (p. ej., en los pacientes con queratoplastia ampollosa incipiente) (1), pero pueden ser mayores en poblaciones de pacientes de mayor riesgo (p. ej., aquellos con lesión por sustancias químicas). Las tasas de rechazo son más bajas para la DSEK que para la queratoplastia penetrante y aún más bajas para la DMEK, con 1 a 3% de rechazos (2).
Los síntomas de rechazo incluyen visión disminuida, fotosensibilidad, dolor y enrojecimiento oculares. El rechazo del injerto se trata con corticosteroides tópicos (p. ej., prednisolona), a veces con una inyección periocular complementaria (p. ej., acetónida de triamcinolona). Cuando el rechazo del injerto es grave o la función del injerto es marginal, se administran corticosteroides adicionales por vía oral (p. ej., prednisona) y en ocasiones IV (p. ej., metilprednisolona). Típicamente, el episodio de rechazo se resuelve y se recupera completamente la función del injerto. El injerto puede fallar si el episodio de rechazo es especialmente grave y prolongado tras múltiples episodios de rechazo. El retrasplante es posible, pero el pronóstico a largo plazo es peor que para el injerto original. Se puede colocar una queratoprótesis (córnea artificial) cuando los injertos fallan repetidas veces.
Referencias de complicaciones
1. Thompson RW Jr, Price MO, Bowers PJ, Price FW Jr. Long-term graft survival after penetrating keratoplasty. Ophthalmology 110(7):1396-402, 2003. doi: 10.1016/S0161-6420(03)00463-9
2. Deng SX, Lee WB, Hammersmith KM, Kuo AN, Li JY, Shen JF, Weikert MP, Shtein RM. Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty: Safety and Outcomes: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 25(2):295-310, 2018. doi: 10.1016/j.ophtha.2017.08.015
Pronóstico del trasplante de córnea
La posibilidad de éxito a largo plazo del trasplante es (1, 2)
> 90% para queratocono, cicatrices corneanas traumáticas, queratopatía ampollosa temprana, distrofia de Fuchs
70 a 90% para la queratopatía ampollosa más avanzada o la queratitis viral inactiva
50% para la infección corneana activa
14% para quemaduras químicas
El uso de una lente corneal rígida puede dar como resultado una recuperación más temprana y completa de la visión en muchos pacientes sometidos a una queratoplastia penetrante. La máxima mejoría de la visión por lo general ocurre más rápidamente después de la DMEK (por las siglas en inglés de Queratoplastia endotelial para el desprendimiento de la membrana de Descemet) que después de la DSEK (por las siglas en inglés de Queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet) (3). La visión 20/20 es más común tras DMEK que con DSEK.
La tasa normalmente alta de éxito de trasplante corneano es atribuible a muchos factores, que incluyen la avascularidad de la córnea y el hecho de que la cámara anterior tenga drenaje venoso pero no linfático. Estas condiciones promueven una tolerancia de zona baja (tolerancia inmunológica debida a la exposición constante a pequeñas cantidades de un antígeno) y a un proceso denominado desviación inmunitaria asociada a la cámara anterior, en el que existe supresión de los linfocitos intraoculares y de la hipersensibilidad retardada a los antígenos intraoculares trasplantados. Otro factor importante es la eficacia de los corticosteroides utilizados en forma tópica, local y sistémica para tratar el rechazo de injerto.
Referencias del pronóstico
1. Barraquer RI, Pareja-Aricò L, Gómez-Benlloch A, Michael R. Risk factors for graft failure after penetrating keratoplasty. Medicine (Baltimore) 98(17):e15274, 2019. doi: 10.1097/MD.0000000000015274
2. Thompson RW Jr, Price MO, Bowers PJ, Price FW Jr. Long-term graft survival after penetrating keratoplasty. Ophthalmology 110(7):1396-402, 2003. doi: 10.1016/S0161-6420(03)00463-9
3. Deng SX, Lee WB, Hammersmith KM, et al: Descemet membrane endothelial keratoplasty: Safety and outcomes: A report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 125(2):295-310, 2018. doi: 10.1016/j.ophtha.2017.08.015
TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE DEL LIMBO CORNEANO
El trasplante de células madre del limbo corneano sustituye quirúrgicamente las células madre críticas del limbo corneano (el área donde la conjuntiva se une con la córnea). Las células corneanas del huésped residen normalmente en esta área. El trasplante se realiza cuando las células madre del huésped han sido tan gravemente dañadas que no pueden recuperarse de la enfermedad o la lesión.
Trastornos como las quemaduras químicas graves, el síndrome de Stevens-Johnson y el daño grave causado por el uso crónico excesivo de lentes de contacto pueden causar defectos persistentes del epitelio corneano refractarios al tratamiento. Estos defectos son el resultado del fracaso de las células madre del epitelio corneano en producir suficientes células epiteliales para repoblar la córnea. Sin tratamiento, los defectos epiteliales persistentes de la córnea son vulnerables a las infecciones que pueden producir cicatrización o perforación. En estas circunstancias, un trasplante corneano que reemplaza sólo la córnea central y no el limbo es insuficiente. Las células madre son necesarias para producir nuevas células epiteliales superficiales que vuelvan a poblar la córnea, restableciendo la capacidad regenerativa de la superficie ocular.
Las células madre del limbo corneano pueden ser trasplantadas del ojo sano del propio paciente o de un ojo de donante cadavérico. Las células madre epiteliales corneanas dañadas del paciente son extraídas mediante una disección de espesor parcial del limbo (es decir, todo el epitelio y el estroma superficial del limbo). Se sutura el tejido límbico donante, que es preparado mediante una disección similar, en el lecho preparado. Se requiere inmunosupresión sistémica después de injertos cadavéricos de limbo.
Conceptos clave
Las indicaciones para el trasplante de córnea son múltiples e incluyen el tratamiento de la queratopatía ampollosa, el queratocono, la queratitis, las quemaduras químicas de la córnea y las distrofias del estroma corneal.
Según corresponda, se trasplanta todo el espesor de la córnea, estroma corneano, el endotelio corneal solo o células madre de la córnea.
En general no se lleva a cabo la compatibilización tisular; la atención posterior al trasplante incluye antibióticos y corticosteroides tópicos y protección ocular (p. ej., parches).
La queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK) logra las tasas de rechazo más bajas y las tasas más altas de recuperación de la visión 20/20, pero pueden pasar 2 meses para lograr una recuperación máxima de la visión.
