El herpes zóster oftálmico es una infección latente por el virus varicela-zóster (VZV) reactivada (culebrilla) que compromete el ojo. Los signos y síntomas, que pueden ser graves, consisten en exantema unilateral en el dermatoma de la frente e inflamación dolorosa de todos los tejidos del segmento anterior y rara vez del segmento posterior del ojo. El diagnóstico se basa en el aspecto típico del segmento anterior del ojo si se asocia a dermatitis por zóster ipsilateral de la primera rama del trigémino (V1). El tratamiento se realiza con antivirales orales, midriáticos y corticosteroides tópicos.
Después de la infección primaria, se establece la latencia en el ganglio sensitivo. La inmunidad mediada por linfocitos T específica contra VZV mantiene al VZV en estado latente. La reactivación viral se produce cuando la inmunidad disminuye debido a la edad, una enfermedad o inmunosupresión. El herpes zóster de la frente afecta el globo ocular en tres cuartas partes de los casos cuando hay afectación del nervio nasociliar (indicada por lesiones en la punta de la nariz) y en un tercio de los casos sin afectación de la punta nasal. En términos generales, el globo ocular se afecta en la mitad de los pacientes. El virus varicela zóster es muy contagioso y la transmisión puede producirse por contacto directo con una lesión cutánea ulcerada o por aerosoles aerotransportados.
Síntomas y signos del herpes zóster oftálmico
Puede presentarse un prodromo de dolor u hormigueos en la frente. Durante la enfermedad aguda, además del exantema frontal doloroso, los signos y síntomas pueden incluir dolor ocular intenso, edema palpebral pronunciado, hiperemia conjuntival, epiescleral y pericorneana, edema corneano y fotofobia.
Complicaciones
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La queratitis y/o la uveítis puede ser grave y producir cicatrización. Son frecuentes las secuelas graves como glaucoma, cataratas, uveítis crónica o recurrente, cicatrices corneanas, neovascularización corneana e hipoestesia, que suponen un riesgo para la visión. La neuralgia posherpética puede desarrollarse más tarde. Los fármacos para el dolor neuropático (p. ej., gabapentina o antidepresivos tricíclicos) pueden ayudar. Los pacientes pueden desarrollar episcleritis (sin mayor riesgo de pérdida visual) y/o retinitis (con riesgo de pérdida visual grave).
Diagnóstico del herpes zóster oftálmico
El herpes zóster sobre la frente o el párpado más hallazgos oculares
El diagnóstico se basa en el hallazgo de un exantema agudo típico por herpes zóster en la frente, el párpado y la punta de la nariz, o en el dolor característico más signos de exantema previo por herpes zóster (p. ej., cicatrices hipopigmentadas atróficas). Ambos hallazgos en la piel son unilaterales (es decir, no cruzan la línea media). Las lesiones vesiculosas o ampollosas en esta distribución, que no comprometen el ojo de manera evidente, de todos modos reqieren una consulta oftalmológica para determinar si el ojo está comprometido. Los cultivos y los estudios inmunológicos o de PCR (polymerase chain reaction) de la piel en la evaluación inicial o las pruebas serológicas seriadas sólo se realizan cuando hay lesiones atípicas y el diagnóstico es dudoso.
Tratamiento del herpes zóster oftálmico
Antivirales orales (p. ej., aciclovir, famciclovir, valaciclovir)
A veces, corticosteroides tópicos
El tratamiento precoz con 800 mg de aciclovir por vía oral 5 veces al día o con 500 mg de famciclovir o 1 g de valaciclovir por vía oral 3 veces al día durante 7 días reduce las complicaciones oculares. Los pacientes con uveítis o queratitis necesitan corticosteroides tópicos (p. ej., acetato de prednisolona al 1%, 1 gota instilada cada hora para la uveítis o 4 veces al día para la queratitis al inicio, alargando los intervalos cuando vayan mejorando los síntomas). La pupila debe dilatarse con atropina al 1% o escopolamina al 0,25% 1 gota 3 veces al día. La presión intraocular debe ser controlada y tratada si se eleva significativamente por encima de valores normales.
El uso de una serie breve o de megadosis de corticosteroides orales para prevenir la neuralgia posherpética en > 60 años con buen estado general es controvertido.
Prevención del herpes zóster oftálmico
Se recomienda una vacuna contra el herpes zóster recombinante para adultos inmunocompetentes ≥ 50 años, en forma independiente de si padecieron herpes zóster o recibieron la vacuna a virus vivos atenuados más antigua. Esta vacuna recombinante disminuye la probabilidad de contraer herpes zóster un 97% en los adultos entre 50 y 69 años y un 91% en los adultos ≥ 70 años.
Conceptos clave
En alrededor de la mitad de los casos de reactivación V1 de la infección por el virus varicela zóster resulta afectado el ojo.
La queratitis o uveítis puede ser grave y producir morbilidad.
La aparición de la erupción típica del herpes zóster habitualmente es diagnóstica.
El tratamiento se realiza con antivirales orales y habitualmente corticosteroides tópicos y dilatación pupilar.
Administre la vacuna recombinante contra el herpes zóster a todos los adultos inmunocompetentes ≥ 50 años.
