El herpes zóster oftálmico es una infección latente por el virus varicela-zóster (VZV) reactivada (culebrilla) que compromete el ojo. Los signos y síntomas, que pueden ser graves, consisten en exantema unilateral en el dermatoma de la frente e inflamación dolorosa de todos los tejidos del segmento anterior y rara vez del segmento posterior del ojo. El diagnóstico se basa en el aspecto típico del segmento anterior del ojo si se asocia a dermatitis por zóster ipsilateral de la primera rama del trigémino (V1). El tratamiento se realiza con antivirales orales, midriáticos y corticosteroides tópicos.
Después de la infección primaria, se establece la latencia en el ganglio sensitivo. La inmunidad mediada por linfocitos T específica contra VZV mantiene al VZV en estado latente. La reactivación viral se produce cuando la inmunidad disminuye debido a la edad, una enfermedad o inmunosupresión. Los pacientes con herpes zóster en la frente que compromete el nervio nasociliar (como lo indica una lesión en la punta de la nariz) tienen un riesgo 3 veces mayor de tener compromiso ocular que aquellos sin lesiones que involucran la punta de la nariz (1). En términos generales, el globo ocular se afecta en la mitad de los pacientes (2). El virus varicela zóster es muy contagioso y la transmisión puede producirse por contacto directo con una lesión cutánea ulcerada o por aerosoles aerotransportados.
Referencias
1. Zaal MJ, Völker-Dieben HJ, D'Amaro J: Prognostic value of Hutchinson's sign in acute herpes zoster ophthalmicus. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 241(3):187-191, 2003. doi: 10.1007/s00417-002-0609-1
2. Liesegang TJ: Herpes zoster ophthalmicus natural history, risk factors, clinical presentation, and morbidity. Ophthalmology 115(2 Suppl):S3-12, 2008. doi: 10.1016/j.ophtha.2007.10.009
Síntomas y signos del herpes zóster oftálmico
Puede presentarse un prodromo de dolor u hormigueos en la frente. Durante la enfermedad aguda, además del exantema frontal doloroso, los signos y síntomas pueden incluir dolor ocular intenso, edema palpebral pronunciado, hiperemia conjuntival, epiescleral y pericorneana, edema corneano y fotofobia.
Complicaciones
© Springer Science+Business Media
La queratitis y/o la uveítis puede ser grave y producir cicatrización. Son frecuentes las secuelas graves como glaucoma, cataratas, uveítis crónica o recurrente, cicatrices corneanas, neovascularización corneana e hipoestesia, que suponen un riesgo para la visión. Posteriormente puede aparecer neuralgia posherpética. Los pacientes pueden desarrollar epiescleritis (sin mayor riesgo de pérdida visual) y/o retinitis (con riesgo de pérdida visual grave).
Diagnóstico del herpes zóster oftálmico
El herpes zóster sobre la frente o el párpado más hallazgos oculares
El diagnóstico se basa en el hallazgo de un exantema agudo típico por herpes zóster en la frente, el párpado y la punta de la nariz, o en el dolor característico más signos de exantema previo por herpes zóster (p. ej., cicatrices hipopigmentadas atróficas). Ambos hallazgos en la piel son unilaterales (es decir, no cruzan la línea media). Las lesiones vesiculosas o ampollosas en esta distribución, que no comprometen el ojo de manera evidente, de todos modos reqieren una consulta oftalmológica para determinar si el ojo está comprometido. Los cultivos y los estudios inmunológicos o de PCR (polymerase chain reaction) de la piel en la evaluación inicial o las pruebas serológicas seriadas sólo se realizan cuando hay lesiones atípicas y el diagnóstico es dudoso.
Tratamiento del herpes zóster oftálmico
Antivirales orales (p. ej., aciclovir, famciclovir, valaciclovir)
A veces, corticosteroides tópicos
El tratamiento precoz con aciclovir o con famciclovir o valaciclovir reduce las complicaciones oculares. Los pacientes con uveítis o queratitis requieren corticosteroides tópicos (p. ej., acetato de prednisolona). La pupila debe dilatarse con atropina al 1% o escopolamina al 0,25% 1 gota 3 veces al día. La presión intraocular debe ser controlada y tratada si se eleva significativamente por encima de valores normales.
El uso de una serie breve o de megadosis de corticosteroides orales para prevenir la neuralgia posherpética en > 60 años con buen estado general es controvertido.
Los medicamentos para el dolor neuropático (p. ej., gabapentina o antidepresivos tricíclicos) pueden ayudar a aliviar los síntomas de la neuralgia posherpética.
Prevención del herpes zóster oftálmico
Se recomienda una vacuna contra el herpes zóster recombinante para adultos inmunocompetentes ≥ 50 años, en forma independiente de si padecieron herpes zóster o recibieron la vacuna a virus vivos atenuados más antigua. Esta vacuna recombinante disminuye la probabilidad de contraer herpes zóster alrededor de un 97% en los adultos entre 50 y 69 años (1) y un 90% en los adultos ≥ 70 años (2).
Referencias de la prevención
1. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al: Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med 372(22):2087-2096, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1501184
2. Cunningham AL, Lal H, Kovac M, et al: Efficacy of the herpes zoster subunit vaccine in adults 70 years of age or older. N Engl J Med375(11):1019-1032,2016. doi: 10.1056/NEJMoa1603800
Conceptos clave
En alrededor de la mitad de los casos de reactivación V1 de la infección por el virus varicela zóster resulta afectado el ojo.
La queratitis o uveítis puede ser grave y producir morbilidad.
La aparición de la erupción típica del herpes zóster habitualmente es diagnóstica.
El tratamiento se realiza con antivirales orales y habitualmente corticosteroides tópicos y dilatación pupilar.
Administre la vacuna recombinante contra el herpes zóster a todos los adultos inmunocompetentes ≥ 50 años.
