Las neuropatías ópticas hereditarias son el resultado de defectos genéticos que causan pérdida de la visión y en ocasiones anomalías cardíacas o neurológicas. No tienen tratamiento.
Las neuropatías ópticas hereditarias incluyen la atrofia óptica dominante y la neuropatía óptica hereditaria de Leber, ambas citopatías mitocondriales (1). Estos trastornos suelen aparecer en la infancia o la adolescencia con una pérdida bilateral y simétrica de la visión central. La lesión del nervio óptico suele ser permanente y en algunos casos progresiva. Cuando se detecta una atrofia óptica, ya se ha producido una lesión considerable del nervio óptico.
Atrofia óptica dominante
La atrofia óptica dominante se hereda con un patrón autosómico dominante. Se cree que es la más común de las neuropatías ópticas hereditarias, con una prevalencia de 1:10.000 a 1:50.000 personas (2). Se piensa que es una abiotrofia óptica, una degeneración prematura del nervio óptico que origina pérdida progresiva de visión. Suele establecerse en la primera década de la vida, pero puede detectarse más adelante.
Neuropatía óptica hereditaria de Leber
La neuropatía óptica hereditaria de Leber se produce por una alteración del DNA mitocondrial que afecta la respiración celular. Aunque se afecta el DNA mitocondrial de todo el cuerpo, la pérdida de visión es la primera manifestación. La mayoría de los casos ocurren en varones (3). La enfermedad se hereda por vía materna, de forma que todos los hijos de la mujer portadora heredarán la anomalía, pero sólo las hijas pueden transmitirla a su descendencia porque el cigoto recibe mitocondrias sólo de la madre.
Referencias generales
1. Kisilevsky E, Freund P, Margolin E: Mitochondrial disorders and the eye. Surv Ophthalmol 65(3):294-311, 2020. doi: 10.1016/j.survophthal.2019.11.001
2. Yu-Wai-Man P, Chinnery PF: Dominant optic atrophy: Novel OPA1 mutations and revised prevalence estimates. Ophthalmology 20(8):1712-1712.e1, 2013. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.04.022. Erratum in: Ophthalmology 120(12):2448, 2013.
3. Yu-Wai-Man P, Griffiths PG, Brown DT, et al: The epidemiology of Leber hereditary optic neuropathy in the North East of England. Am J Hum Genet 72(2):333-339, 2003. doi: 10.1086/346066
Signos y síntomas de las neuropatías ópticas hereditarias
Atrofia óptica dominante
La mayoría de los pacientes con atrofia óptica dominante no presentan anomalías neurológicas asociadas, aunque se han informado nistagmo y pérdida de la audición. El único síntoma es una lenta y progresiva pérdida de la visión bilateral, en general leve hasta la ancianidad. Todo el disco óptico, o a veces sólo la porción temporal, se ve pálido sin vasos visibles. Un déficit visual de los colores azul y amarillo es característico.
Neuropatía óptica hereditaria de Leber
La pérdida de visión en pacientes con neuropatía óptica hereditaria de Leber suele comenzar entre los 15 y los 35 años (rango, 1 a 80 años). La pérdida indolora de la visión central de un ojo es a menudo seguida semanas o meses después por pérdida visual en el otro ojo. También hay casos con pérdida de visión simultánea. La mayoría de los pacientes pierden la visión y quedan con una agudeza visual menor de 20/200. El examen oftalmoscópico puede mostrar microangiopatías telangiestásicas, edema de la capa de fibras nerviosas peripapilar y ausencia de exudación en la angiografía con fluoresceína. Finalmente, se produce la atrofia óptica.
Algunos pacientes con neuropatía óptica hereditaria de Leber presentan defectos cardíacos de la conducción. Otros tienen anomalías neurológicas leves, como temblor postural, pérdida de reflejos aquileanos, distonía, espasticidad o una enfermedad similar a la esclerosis múltiple.
Diagnóstico de las neuropatías ópticas hereditarias
Evaluación clínica
Evaluación genética molecular
Si se sospecha clínicamente un diagnóstico de atrofia óptica dominante o de atrofia óptica hereditaria de Leber, las pruebas de genética molecular son apropiadas para confirmar muchas mutaciones responsables de ambos trastornos. Sin embargo, los resultados pueden ser falsamente negativos porque pueden existir mutaciones que las pruebas moleculares no detectan todavía.
Si se sospecha una neuropatía óptica hereditaria de Leber, debe realizarse un ECG para diagnosticar defectos ocultos de la conducción cardíaca.
Tratamiento de las neuropatías ópticas hereditarias
Tratamiento sintomático
No existe un tratamiento comprobado para las neuropatías ópticas hereditarias. Pueden ser útiles los auxiliares para baja visión (p. ej., lupas, dispositivos con letras grandes, relojes parlantes). Se sugiere el asesoramiento genético.
En los pacientes con neuropatía óptica hereditaria de Leber, se ha intentado sin éxito el tratamiento con corticosteroides, suplementos vitamínicos y antioxidantes. Un pequeño estudio observó beneficios de los análogos de la quinona (ubicuinona e idebenona) durante las fases iniciales (1, 2). En la actualidad se desarrollan pruebas genéticas para la mutación 11778, que han mostrado un posible aumento leve de la recuperación de la visión en ambos ojos incluso después de una inyección intravítrea unilateral (3). Las sugerencias de evitar los agentes que podrían afectar la producción de energía mitocondrial (p. ej., tabaco, alcohol, sobre todo en exceso) no han probado ser beneficiosas, pero sí razonables. Los pacientes con alteraciones cardíacas o neurológicas deben ser derivados al especialista.
Referencias del tratamiento
1. Peragallo JH, Newman NJ: Is there treatment for Leber hereditary optic neuropathy? Curr Opin Ophthalmol 26(6):450-457, 2015. doi: 10.1097/ICU.0000000000000212
2. Klopstock T, Yu-Wai-Man P, Dimitriadis K, et al: A randomized placebo-controlled trial of idebenone in Leber's hereditary optic neuropathy. Brain 134(Pt 9):2677-2686, 2011. doi: 10.1093/brain/awr170
3. Newman NJ, Yu-Wai-Man P, Carelli V, et al: Intravitreal gene therapy vs. natural history in patients with Leber hereditary optic neuropathy carrying the m.11778G>A ND4 mutation: Systematic review and indirect comparison. Front Neurol 12:662838, 2021. doi: 10.3389/fneur.2021.662838
