El edema de papila es la hinchazón de la papila óptica debido a hipertensión intracraneana. La tumefacción de la papila por causas que no impliquen aumento de la presión intracraneana (p. ej., hipertensión maligna, oclusión de la vena central de la retina) no se considera edema de papila. A menudo no hay síntomas visuales tempranos, aunque la visión puede oscurecerse durante unos segundos de manera intermitente (oscurecimientos visuales transitorios). El edema de papila requiere la investigación de la causa. El diagnóstico se basa en la oftalmoscopia y la realización de otras pruebas, sobre todo de neuroimágenes y a veces una punción lumbar posterior, para determinar la causa. El tratamiento es el de la enfermedad de base.
El edema de papila es un signo de hipertensión intracraneana y casi siempre es bilateral. Las causas incluyen las siguientes:
Hipertensión intracraneana idiopática (seudotumor cerebral, la causa más frecuente [1]), enfermedad caracterizada por un aumento de la presión de líquido cefalorraquídeo sin lesiones ocupantes
Adherencias aracnoideas
Trombosis del seno cavernoso o de los senos durales
Referencia general
1. Crum OM, Kilgore KP, Sharma R, et al: Etiology of papilledema in patients in the eye clinic setting. JAMA Netw Open 3(6):e206625, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.6625
Signos y síntomas del papiledema
En los pacientes con edema de papila, la visión no suele estar afectada inicialmente, aunque pueden producirse oscurecimientos transitorios de visión, destellos o visión borrosa o doble. Los pacientes pueden presentar síntomas de hipertensión intracraneana, como cefaleas o náuseas o vómitos.
El examen oftalmoscópico revela venas retinianas ingurgitadas y tortuosas, una papila óptica (cabeza del nervio óptico) hiperémica y edematosa y hemorragias retinianas peripapilares, pero no de retina periférica. El edema de la papila óptica (p. ej., causado por neuritis óptica o neuropatía óptica isquémica) sin aumento de la presión intracraneana no se considera edema de papila.
Imagen proporcionada por James Garrity, MD.
En las fases iniciales del edema de papila, la agudeza visual y el reflejo fotomotor de la pupila suelen ser normales, y se alteran sólo cuando la enfermedad está muy avanzada. Puede darse un aumento de la mancha ciega en la campimetría. Más tarde, las pruebas del campo visual pueden mostrar pérdida de la visión periférica con defectos en los vasos arcuatos, que ocurren a continuación de los defectos en la trayectoria de las fibras nerviosas.
Diagnóstico del edema de papila
Evaluación clínica
Neuroimágenes inmediatas
El grado de hinchazón de la papila puede cuantificarse comparando las dioptrías necesarias para enfocar el oftalmoscopio en la parte más elevada de la papila respecto de la porción no afectada de la retina. El edema también puede cuantificarse mediante la medición del espesor de la capa de fibras nerviosas con una tomografía de coherencia óptica (TCO); este estudio se lleva a cabo para cuantificar el grado de edema de papila para que los cambios puedan ser monitorizados.
Para diferenciar el edema de papila debido a la presión intracraneana elevada de otras causas de hinchazón de la papila óptica, como neuritis óptica, neuropatía óptica isquémica, hipotonía (presión intraocular ≤ 5 mmHg), oclusión de la vena central de la retina, uveítis, o seudoedema de papila (p. ej., drusas papilares), se requiere una evaluación oftalmoscópica completa.
La ecografía en modo B, la tomografía de coherencia óptica y la autoflorescencia del fondo es la mejor herramienta diagnóstica para el seudoedema de papila por drusas en el nervio óptico. Cuando se sospecha clínicamente edema de papila, se realiza de inmediato una resonancia magnética (RM) del cerebro con gadolinio o una tomografía computarizada (TC) con contraste para descartar causas como una masa intracraneana. La venografía por RM o por TC a menudo se realiza para descartar una trombosis del seno venoso dural.
No debe realizarse una punción lumbar con medición de la presión del líquido cefalorraquídeo y el análisis del líquido cefalorraquídeo sin descartar previamente la presencia de masas intracraneanas. La punción lumbar en el contexto de una hipertensión intracraneana puede producir herniación del tronco cerebral. Si no se observa una lesión ocupante de espacio en la RM (Resonancia magnética), la presión de apertura está elevada y se han descartado otras causas de hipertensión intracraneana, el diagnóstico es hipertensión intracraneana idiopática, que es la causa más frecuente de hipertensión intracraneana.
Tratamiento del edema de papila
Tratamiento del trastorno subyacente
Está indicado el tratamiento urgente de la causa de edema de papila. En la hipertensión intracraneana idiopática, la pérdida de peso y los medicamentos, como acetazolamida o topiramato, son terapias de primera línea. La cirugía suele reservarse para el edema de papila grave que amenaza la visión y que no responde a los medicamentos, e incluye derivación ventriculoperitoneal, fenestración de la vaina del nervio óptico y colocación de una endoprótesis en el seno venoso cerebral. Si no se reduce la presión intracraneana, puede producirse secundariamente una atrofia del nervio óptico con pérdida de visión.
Conceptos clave
El edema de papila es un edema de disco debido al aumento de la presión intracraneana.
Además de ambas papilas ópticas (cabezas del nervio óptico) hiperémicas y edematosas, los pacientes generalmente tienen venas retinianas ingurgitadas y tortuosas, y hemorragias retinianas peripapilares, pero no en la retina periférica.
Las anomalías del fondo de ojo suelen preceder a las alteraciones visuales.
Solicitar neuroimágenes inmediatamente y, si no se observa efecto de masa, obtener líquido cefalorraquídeo para el análisis y medir la presión del líquido cefalorraquídeo con una punción lumbar.
Tratar el trastorno subyacente.
