Los tumores intracraneanos pueden afectar el encéfalo u otras estructuras (p. ej., nervios craneales, meninges). En general se desarrollan durante los primeros años de la vida adulta y la mediana edad pero pueden aparecer a cualquier edad, y cada vez son más frecuentes entre los ancianos. Entre 20 y 30 cada 100.000 adultos en los Estados Unidos tienen tumores cerebrales (menor incidencia en niños); la mortalidad por tumores cerebrales es de aproximadamente 5 a 6/100.000 adultos (1).
Algunos tumores son benignos, pero dado que la bóveda craneana no deja espacio para la expansión, incluso los tumores benignos pueden causar una disfunción neurológia grave o la muerte.
(Véase también Generalidades de los tumores del sistema nervioso central en niños.)
Referencia
1. Ostrom QT, Gittleman H, Fulop J, et al: CBTRUS statistical report: Primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2008-2012. Neuro Oncol 17 Suppl 4(Suppl 4):iv1-iv62, 2015. doi: 10.1093/neuonc/nov189
Clasificación de los tumores intracraneales
Hay dos tipos de tumores encefálicos:
Tumores encefálicos primarios: se originan en el encéfalo, ya sea en el parénquima encefálico (p. ej., gliomas, que incluyen astrocitomas, oligodendrogliomas y ependimomas; meduloblastomas), linfomas primarios del sistema nervioso central [SNC] o en estructuras extraneurales (p. ej., meningiomas, schwannomas vestibulares)
Tumores encefálicos secundarios (metástasis cerebrales): se originan en tejidos fuera del encéfalo y se propagan hasta él
Las metástasis cerebrales son aproximadamente 10 veces más frecuentes que los tumores primarios (1).
Perlas y errores
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Image courtesy of William R. Shapiro, MD.
El tipo de tumor varía en forma leve según el sitio (véase tabla Manifestaciones comunes de los tumores encefálicos primarios según su localización) y la edad del paciente (véase tabla Tumores comunes por edad).
Manifestaciones de localización más frecuentes de los tumores encefálicos primarios
Sitio del tumor | Hallazgos | Tipos de tumor primario más frecuentes* |
|---|---|---|
Parte anterior del cuerpo calloso | Deterioro cognitivo | Astrocitoma (incluye gliomas de grado bajo) |
Ganglios basales | Hemiparesia (contralateral), trastornos del movimiento | Astrocitoma (incluye gliomas de grado bajo) Linfoma primario del sistema nervioso central |
Tronco encefálico | Pérdida sensitiva unilateral o bilateral, déficit de nervios craneales (p. ej., parálisis de la mirada, pérdida auditiva, vértigo, paresia del paladar, debilidad facial), ataxia, temblor intencional, nistagmo | Astrocitoma (incluye el astrocitoma pilocítico juvenil) Glioma pontino difuso |
Ángulo pontocerebeloso | Acúfenos y pérdida auditiva (ambos homolaterales), vértigo, pérdida de las respuestas vestibulares a la estimulación calórica Si el tumor es grande, ataxia, pérdida de la sensibilidad y debilidad facial (ambas, homolaterales), tal vez otros déficits de los pares craneanos o del tronco encefálico | |
Cerebelo | Ataxia, nistagmo, temblor, hidrocefalia con hipertensión intracraneana de aparición súbita | Astrocitoma (incluye el astrocitoma pilocítico juvenil) |
II nervio craneal (óptico) | Pérdida de visión | Astrocitoma (incluidos los astrocitomas pilocíticos y los gliomas de menor grado; la ubicación del nervio óptico es más común en la neurofibromatosis) |
V nervio craneal (trigémino) | Dolor facial, pérdida de la sensibilidad, debilidad mandibular | Meningioma Schwannoma |
Lóbulo frontal | Crisis generalizadas o focales (contralaterales), trastornos de la marcha, micción imperiosa o incontinencia urinaria, deterioro de la atención y la cognición y apatía (sobre todo si el tumor es bilateral), hemiparesia Afasia de expresión si el tumor se encuentra en el hemisferio dominante Anosmia si el tumor se encuentra en la base del lóbulo | Astrocitoma Glioblastoma Oligodendroglioma |
Hipotálamo | Trastornos de la comida y la bebida (p. ej., polidipsia), pubertad precoz (sobre todo en los varones), hipotermia | Astrocitoma |
Lóbulo occipital | Crisis generalizadas con aura visual, alucinaciones visuales, hemianopsia o cuadrantopsia (contralateral) | Astrocitoma Glioblastoma Oligodendroglioma |
Lóbulo parietal | Déficit en la sensibilidad postural y en la discriminación de dos puntos (contralateral); anosognosia (ausencia de reconocimiento de los defectos corporales), negación de la enfermedad, hemianopsia (contralateral), crisis generalizadas o focales, incapacidad para percibir un estímulo contralateral (extinción) cuando se aplican estímulos en ambas lados del cuerpo (lo que se denomina doble estimulación simultánea) Afasia de recepción si el tumor se encuentra en el hemisferio dominante | Astrocitoma Glioblastoma Oligodendroglioma |
Paresia de la mirada vertical hacia arriba, ptosis, pérdida del reflejo pupilar a la luz y del reflejo de acomodación, a veces hidrocefalia con hipertensión intracraneana de aparición súbita | Tumor de células germinales Pineocitoma (raro) | |
Región hipofisaria o supraselar | Endocrinopatías, pérdida visual monocular, cefalea sin hipertensión intracraneana, hemianopsia bitemporal | Craneofaringioma Carcinoma hipofisario (raro) |
Lóbulo temporal | Crisis parciales complejas, crisis generalizadas con aura o sin ella, hemianopsia (contralateral), afasia de expresión y de recepción mixta o anosmia | Astrocitoma Glioblastoma Oligodendroglioma |
Tálamo | Deterioro sensitivo (contralateral) | Astrocitoma |
*Manifestaciones semejantes pueden producirse de las metástasis parenquimatosas encefálicas o de los tumores en torno a la duramadre (p. ej., tumores metastásicos, tumores meníngeos como los meningiomas, los sarcomas o los gliomas) o de lesiones del cráneo (p. ej., granulomas, hemangiomas, osteítis deformante, osteomas, xantomas) que comprimen el encéfalo subyacente. | ||
Tumores cerebrales comunes según la edad
Grupo etario | Primaria | Metástasis |
|---|---|---|
Niños | Astrocitomas cerebelosos, astrocitomas pilocíticos juveniles y meduloblastomas Tumores neuroectodérmicos primitivos y neurocitoma Gliomas del tronco encefálico o del nervio óptico Germinomas Tumores congénitos* | Neuroblastoma (habitualmente, epidural) Leucemia (meníngea) |
Adultos | Schwannomas Linfomas primarios del sistema nervioso central Gliomas de los hemisferios cerebrales, sobre todo glioblastoma, astrocitoma anaplásico, astrocitoma de bajo grado, astrocitoma pilocítico y oligodendroglioma | Adenocarcinoma de pulmón, mama, colon, tiroides o riñones Linfoma metastásico |
*Los tumores congénitos incluyen los craneofaringiomas, los cordomas, los germinomas, los teratomas, los quistes dermoides, los angiomas y los hemangioblastomas. | ||
Referencia de la clasificación
1. Lin X, DeAngelis LM: Treatment of brain metastases. J Clin Oncol 33(30):3475-3484, 2015. doi: 10.1200/JCO.2015.60.9503
Fisiopatología de los tumores intracraneales
La disfunción neurológica puede ser el resultado de:
La invasión y la destrucción del tejido encefálico por el tumor
La compresión directa del tejido adyacente por el tumor
La hipertensión intracraneana (porque el tumor ocupa espacio dentro del cráneo)
Un sangrado dentro o fuera del tumor
Edema cerebral
La obstrucción de los senos venosos durales (sobre todo por tumores metastásicos óseos o extradurales)
Obstrucción del drenaje del líquido cefalorraquídeo (que ocurre tempranamente en los tumores del tercer ventrículo o de la fosa posterior)
La obstrucción de la absorción del líquido cefalorraquídeo (p. ej., cuando una leucemia o un carcinoma afectan las meninges)
La obstrucción del flujo arterial
Pocas veces, los síndromes paraneoplásicos
Un tumor maligno puede desarrollar nuevos vasos sanguíneos internos, que pueden sangrar u ocluirse, lo que produce necrosis y disfunción neurológica que imita un accidente cerebrovascular. El sangrado como complicación de los tumores metastásicos es más probable en pacientes con melanoma, carcinoma de células renales, coriocarcinoma o cáncer de tiroides, pulmón o mama.
Los tumores benignos crecen lentamente. Pueden alcanzar un tamaño bastante grande antes de originar síntomas, en parte debido a que muchas veces no hay edema cerebral. Los tumores primarios malignos crecen rápidamente, pero rara vez se extienden fuera del sistema nervioso central. La muerte se produce por el crecimiento local del tumor y/o hemorragia relacionada con el tumor, y, por lo tanto, puede verse tanto en tumores benignos como en malignos.
Signos y síntomas de los tumores intracraneanos
Los síntomas causados por tumores primarios y tumores metastásicos son los mismos. Muchos de los síntomas se relacionan con la hipertensión intracraneanea:
Cefalea
Deterioro de la consciencia
Disfunción encefálica focal
La cefalea es el síntoma más frecuente. Puede ser más intensa cuando los pacientes se despiertan del sueño profundo no REM (nonrapid eye movement) (en general, varias horas después de quedarse dormidos) debido a la hipoventilación, que aumenta el flujo sanguíneo cerebral y, por lo tanto, la presión intracraneana suele alcanzar su máximo durante esta fase del sueño. La cefalea también es progresiva y puede empeorar con el decúbito o con la maniobra de Valsalva. Cuando la hipertensión intracraneana es muy alta, la cefalea puede asociarse a vómitos, a veces precedidos por náuseas.
El edema de papila se encuentra en el alrededor del 25-35% de los pacientes con un tumor encefálico (1), pero puede estar ausente incluso cuando la presión intracraneana está elevada. En los lactantes y en los niños muy pequeños, el aumento de la presión puede aumentar el tamaño de la cabeza. Si la presión aumenta lo suficiente, se produce una herniación encefálica.
El deterioro del estado mental es el segundo síntoma en frecuencia. Sus manifestaciones incluyen somnolencia, obnubilación, cambios de la personalidad, trastornos de la conducta y deterioro de la capacidad cognitiva, sobre todo en los tumores encefálicos malignos. También se afectan los reflejos de las vías aéreas.
La disfunción encefálica focal produce algunos síntomas. Entre ellos figuran los déficits neurológicos focales, la disfunción endocrina o las crisis focales (a veces, con una generalización secundaria), dependiendo de la localización del tumor (véase tabla Manifestaciones comunes de localización de tumores cerebrales). Los déficits focales muchas veces sugieren la localización del tumor. Sin embargo, en ocasiones no corresponden a la localización del tumor. Estos déficits, denominados falsos signos localizadores, incluyen:
Parálisis unilateral o bilateral del recto lateral (con paresia de la abducción del ojo) a causa de la hipertensión intracraneal que comprime el VI nervio craneal
La hemiplejía homolateral debida a la compresión del pedúnculo cerebral contralateral contra la tienda del cerebelo (escotadura de Kernohan)
Un defecto campimétrico homolateral debido a la isquemia del lóbulo occipital contralateral
Puede haber crisis generalizadas, más frecuente con los tumores encefálicos primarios que en los metastásicos. La alteración de la consciencia puede explicarse por una herniación, la disfunción del tronco encefálico o la disfunción cortical bilateral difusa.
Algunos tumores producen una inflamación meníngea, que conduce a una meningitis subaguda o crónica.
Referencia de signos y síntomas
1. Serova N, Eliseeva N, Shifrin: Papilloedema in patients with brain tumour. Neuro-ophthalmology 33(3):100-105, 2009. doi.org/10.1080/01658100902930545
Diagnóstico de los tumores intracraneanos
RM con gadolinio ponderada en T1 o TC con contraste
En ocasiones, biopsia
Los tumores encefálicos en fase temprana muchas veces suelen diagnosticarse mal. Su presencia debe sospecharse en los pacientes que presentan cualquiera de los siguientes signos:
Déficits focales o globales progresivos de la función encefálica
Convulsiones de reciente comienzo
Cefales persistentes de comienzo reciente sin otra explicación, sobre todo si empeoran con el sueño
Pruebas de hipertensión intracraneana (p. ej., edema de papila, vómitos inexplicables)
Endocrinopatía hipofisaria o hipotalámica
Pueden hallarse resultados similares de otras masas intracraneanas (p. ej., absceso, aneurisma, malformación arteriovenosa, hemorragia intracerebral, hematoma subdural, granuloma, quistes parasitarios como la neurocisticercosis) o un accidente cerebrovascular isquémico.
Hay que realizar un examen neurológico completo, estudios por la imagen cerebrales y radiografías de tórax (como origen de las metástasis). El estudio de elección es la RM con gadolinio ponderada en T1. La TC con contraste es una alternativa. La RM suele detectar los astrocitomas de bajo grado y los oligodendrogliomas antes que la TC, y muestra con mayor claridad las estructuras encefálicas que se encuentran cerca del hueso (p. ej., la fosa posterior). Si las tomas de todo el encéfalo no muestran con suficiente detalle el área de interés (p. ej., la silla turca, el ángulo pontocerebeloso, el nervio óptico), se deben tomar imágenes menos espaciadas u otras proyecciones especiales de la zona en cuestión. Si los resultados de las neuroimágenes son normales pero se sospecha una hipertensión intracranena, debe considerarse la hipertensión intracraneana idiopática y realizarse una punción lumbar.
Los indicios sobre el tipo de tumor, sobre todo la localización sospechada clínicamente (véase la tabla Manifestaciones comunes de localización de tumores cerebrales) y el patrón de refuerzo en la RM (Resonancia magnética) pueden no ser concluyentes; se puede requerir una biopsia encefálica, a veces por escisión.
Las pruebas especializadas (p. ej., marcadores tumores moleculares y genéticos en sangre y líquido cefalorraquídeo) pueden ser útiles en algunos casos. En los pacientes con VIH en etapa terminal, los títulos del virus de Epstein-Barr en el líquido cefalorraquídeo habitualmente aumentan cuando se desarrolla un linfoma del sistema nervioso central.
Tratamiento de los tumores intracraneales
Protección de las vías aéreas
Dexametasona para la hipertensión intracraneana
Manitol para la herniación
Medicamentos anticonvulsivos para las convulsiones
Terapia definitiva con resección, radioterapia, terapia sistémica contra el cáncer (p. ej., quimioterapia, terapia biológica, inmunoterapia) o una combinación de estas modalidades
Los pacientes que están en coma o que tienen una alteración de los reflejos de la vía aérea necesitan intubación endotraqueal.
La hernia cerebral debido a tumores se trata con terapia hiperosmótica (manitol en dosis de 25 a 100 g infundidos por vía intravenosa o 20 mL de solución salina hipertónica al 23,4% a través de una vía central y un corticosteroide [p. ej., dexametasona en dosis de 16 mg IV, seguida de 4 mg por vía oral o IV cada 6 horas]) más intubación endotraqueal. La hiperventilación a una presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) de 26 a 30 mmHg puede ayudar a disminuir la presión intracraneal en forma temporaria en emergencias. Las lesiones expansivas requieren una descompresión quirúrgica tan pronto como sea posible.
El aumento de la presión intracraneana como consecuencia de un tumor pero sin herniación se puede tratar con corticosteroides (p. ej., dexametasona 4 mg por vía oral cada 6 a 12 h o prednisona 30 a 40 mg por vía oral 2 veces al día).
El tratamiento del tumor encefálico depende de la patología y la localización (para conocer más detalles sobre el neuroma acústico, véase Neuroma acústico). La resección quirúrgica (biopsia por escisión) debe emplearse para diagnóstico y el alivio de los síntomas. Este procedimiento puede curar los tumores benignos. Para los tumores que infiltran el parénquima encefálico, el tratamiento es multimodal. Se requiere radioterapia, y la quimioterapia, la terapia biológica y/o la inmunoterapia parecen beneficiar a algunos pacientes.
El tratamiento de los tumores metastásicos incluye radioterapia, que puede administrarse como una radiocirugía estereotáctica de cerebro completo (total) o conformada (1). Para los pacientes que presentan una metástasis única, la resección quirúrgica del tumor antes de la radioterapia mejora el resultado.
Cuestiones del final de la vida
Si los pacientes tienen un tumor incurable, deben analizarse las cuestiones relacionadas con el final de la vida, y se debe considerar la interconsulta con el especialista en cuidados paliativos.
Radioterapia craneana y neurotoxicidad
La radioterapia puede aplicarse a toda la cabeza en el caso de los tumores difusos o multicéntricos o ser local para aquellos bien delimitados (1).
Hay dos tipos de radioterapia cerebral localizada; ambos apuntan a preservar el tejido cerebral normal:
Conformada: el uso de TC para crear un mapa tridimensional del tumor facilita la ubicación precisa del tumor para dirigir el tratamiento hacia él
Estereotáxica: uso de terapia con bisturí de rayos gamma o terapia con haces de protones para administrar múltiples rayos focalizados de alta energía al tumor
Los gliomas se tratan con radioterapia conformada; una terapia bajo guía estereotáxica con bisturí de rayos gamma o de protones es útil para las metástasis. Las recomendaciones actuales indican tratar ≤ 4 lesiones metastásicas con intervenciones estereotáxicas u otras intervenciones de radioterapia focal y tratar > 4 lesiones con radioterapia en todo el encéfalo (2, 3); sin embargo, datos más recientes pueden apoyar la cirugía encefalostereotáxica en presencia de hasta 10 lesiones metastásicas (4, 5). La administración de radiación en dosis diarias fraccionadas más pequeñas tiende a maximizar la eficacia mientras se minimiza la neurotoxicidad y el daño al tejido normal del SNC (véase Exposición y contaminación por radiación).
El grado de neurotoxicidad depende de:
La dosis de radiación acumulada
La magnitud de la dosis individual
Duración del tratamiento
El volumen del tejido irradiado
La susceptibilidad individual
Como la susceptibilidad varía, cualquier predicción sobre la neurotoxicidad producida por las radiaciones es imprecisa. Sus síntomas pueden aparecer durante los primeros días (agudos) o meses de tratamiento (tardía inicial). Pocas veces la radiación causa gliomas, meningiomas o tumores de la vaina del nervio periférico años después del tratamiento.
Neurotoxicidad aguda por radiación
En general, la neurotoxicidad aguda implica cefaleas, náuseas, vómitos, somnolencia y, a veces, empeoramiento de los signos neurológicos focales en los niños y los adultos.
La neurotoxicidad aguda se debe en gran parte a la inflamación transitoria y al edema; por lo tanto, es particularmente probable si la presión intracraneal ya es alta. El uso de corticosteroides para disminuir la presión intracraneal puede prevenir o tratar la toxicidad aguda. La toxicidad aguda disminuye con los tratamientos posteriores.
Neurotoxicidad tardía inicial
La neurotoxicidad tardía inicial puede provocar una encefalopatía en los niños y los adultos, que debe distinguirse del empeoramiento o la recidiva del tumor encéfalico con una RM o una TC. Puede ocurrir en niños que han recibido radioterapia encefálica total profiláctica por leucemia; pueden desarrollar somnolencia, que disminuye espontáneamente en varios días o semanas, tal vez más rápidamente si se usan corticosteroides.
Después de la radioterapia en el cuello o en la parte superior del tórax, la toxicidad tardía inicial puede ocasionar una mielopatía, caracterizada por síntomas espinales como el signo de Lhermitte (una sensación similar a una descarga eléctrica que desciende por la espalda hacia las piernas cuando se flexiona el cuello). Esta mielopatía temprana-tardía en general se resuelve espontáneamente.
Neurotoxicidad tardía diferida
Después de una radioterapia encefálica difusa o de todo el cerebro, muchos niños y adultos desarrollan una neurotoxicidad tardía diferida si sobreviven el tiempo suficiente. La causa más frecuente en los niños es la terapia difusa administrada para prevenir la leucemia o tratar un meduloblastoma. Después de su aplicación, el síntoma más frecuente es la demencia progresiva; los adultos también pueden desarrollar una marcha inestable y síntomas neurológicos focales. La RM o la TC pueden mostrar atrofia cerebral y con frecuencia pérdida de la sustancia blanca.
Después de la terapia focalizada, la neurotoxicidad más a menudo involucra déficits neurológicos focales.
La RM o la TC muestran una masa que puede reforzar con el agente de contraste y ser difícil de distinguir de una recidiva del tumor primario. La biopsia por resección de la masa es diagnóstica y, a menudo, mejora los síntomas.
Puede desarrollarse una mielopatía tardía después de la radioterapia para los tumores extraespinales (p. ej., debido a un linfoma de Hodgkin). Se caracteriza por paresia progresiva y pérdida sensitiva, a menudo como síndrome de Brown-Séquard (paresia y pérdida de sensibilidad propioceptiva homolaterales, con pérdida contralateral de la sensibilidad termoalgésica). La mayoría de los pacientes finalmente se vuelven parapléjicos.
Referencias del tratamiento
1. Gondi V, Bauman G, Bradfield L, et al: Radiation therapy for brain metastases: An ASTRO clinical practice guidelines. Pract Radiation Oncol 12(4):265–282, 2022. https://doi.org/10.1016/j.prro.2022.02.003
2. Gaspar L, Prabhu R, Hdeib A, et al: Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guidelines on the role of whole brain radiation therapy in adults with newly diagnosed metastatic brain tumors. Neurosurgery 84 (3):E159–E162, 2019. doi: 10.1093/neuros/nyy541
3. Vogelbaum MA, Brown PD, Messersmith H, et al: Treatment for brain metastases: ASCO-SNO-Astro guideline. J Clin Oncol 40 (5):492–516, 2022. doi: 10.1200/JCO.21.02314
4. Long GV, Atkinson V, Lo S, et al: Combination nivolumab and ipilimumab or nivolumab alone in melanoma brain metastases: A multicentre randomised phase 2 study. Lancet Oncol 19 (5):672–681, 2018. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30139-6 Epub 2018 Mar 27.
5. Moss NS, Tosi U, Santomasso BD, et al: Multifocal and pathologically-confirmed brain metastasis complete response to trastuzumab deruxtecan. CNS Oncol 11 (3):CNS90, 2022. doi: 10.2217/cns-2022-0010
