La epistaxis (hemorragia nasal) a menudo se puede detener con cauterización (sellado de un vaso sanguíneo con corriente o productos químicos).
La epistaxis puede deberse a sangrado procedente de la vía nasal anterior o posterior. La epistaxis anterior puede tratarse con compresión digital mediante la aplicación de compresión sostenida y firme del tercio inferior de la nariz durante 15 minutos completos. La presión puede ser aplicada por el médico tratante o por los pacientes y los cuidadores bajo la dirección del médico. Una alternativa a la compresión digital es el uso de una pinza nasal comercial, si está disponible. La aplicación de vasoconstrictores locales en la cavidad nasal puede ser un complemento útil de la compresión nasal digital.
Si el pinzamiento no tiene éxito y el sitio de sangrado es accesible y puede localizarse en la rinoscopia anterior, el siguiente paso es controlar la epistaxis anterior mediante cauterización, lo que evita algunas desventajas de la oclusión nasal con compresas (p. ej., molestias, riesgo de infección, migración del material oclusivo).
Si el sangrado continúa desde un sitio anterior no identificado a pesar del uso de compresión nasal y cauterización, se requiere la oclusión nasal con compresas.
Si se observa sangrado en la faringe posterior pero no en las cavidades nasales anteriores, debe considerarse la existencia de epistaxis posterior. La epistaxis posterior se trata de manera diferente a la epistaxis anterior, por lo que es importante identificar el sitio del sangrado siempre que sea posible.
(Véase también Epistaxis y Clinical Practice Guideline: Nosebleed [Epistaxis].)
Indicaciones para el tratamiento de la epistaxis anterior con cauterio
Sangrado nasal anterior desde un sitio claramente visible
Fracaso de la compresión nasal para detener el sangrado nasal
Los focos de hemorragia anterior suelen evidenciarse en el examen directo. Si no hay sitio aparente y sólo ha habido 1 o 2 hemorragias nasales menores, no es necesario realizar más exámenes. Si el sangrado es continuo o recurrente y no se observa su origen, puede ser necesario usar un método de taponamiento anterior.
Contraindicaciones para el tratamiento de la epistaxis anterior con cauterio
Contraindicaciones absolutas
Incapacidad para ver la fuente del sangrado
Los procedimientos descritos aquí están destinados a la epistaxis espontánea o resultante de un traumatismo menor. La epistaxis en pacientes con traumatismo facial importante debe ser tratada por un especialista.
Contraindicaciones relativas
Los pacientes con marcapasos y/o desfibrilador pueden requerir una consulta cardiológica antes de la utilización de electrocauterio monopolar.
Los pacientes con un implante coclear pueden no ser capaces de someterse a electrocauterización monopolar.
Complicaciones del tratamiento de la epistaxis anterior con cauterio
Lesión o perforación del tabique nasal, en particular por múltiples intentos de cauterización demasiado agresivos o bilaterales
Adherencias intranasales
Equipo para el tratamiento de la epistaxis anterior con cauterio
Guantes, mascarilla y bata
Bata o campos para el paciente
Fuente de aspiración y catéteres de punta de Frazier y/u otros catéteres de aspiración
Esponjas de gasa estériles
Cubeta
Sillón con cabezal o sillón de otorrinolaringología
Fuente de luz y espejo o frontoluz con haz estrecho ajustable
Espéculo nasal
Bajalenguas
Catéter de aspiración con punta de Frazier
Barras de nitrato de plata o electrocauterio
Ungüento antibiótico (p. ej., bacitracina)
Mezcla de anestésico tópico/vasoconstrictor (p. ej., cocaína al 4%, tetracaína al 1% o lidocaína al 4% más oximetazolina al 0,5%) o vasoconstrictor tópico solo (p. ej., oximetazolina al 0,5% en aerosol)
Torundas o compresas de algodón
Consideraciones adicionales para el tratamiento de la epistaxis anterior con cauterio
Pregunte sobre el uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.
Controle el hemograma completo, el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial (TTP) si hay síntomas o signos de un trastorno hemorrágico o si el paciente tiene epistaxis grave o recurrente.
Anatomía relevante para el tratamiento de la epistaxis anterior con cauterio
El plexo de Kiesselbach es un área divisoria del flujo vascular en el tabique nasal anterior, que es el sitio más común de la epistaxis anterior.
Posicionamiento para el tratamiento de la epistaxis anterior con cauterio
El paciente debe sentarse erguido en posición de olfateo con la cabeza extendida, preferiblemente en la silla de un otorrinolaringólogo. Debe sostenerse el occipucio del paciente para evitar movimientos bruscos hacia atrás. Lo ideal es que la nariz del paciente esté nivelada con los ojos del médico.
El paciente debe sostener el recipiente para los vómitos para recoger todo sangrado o vómitos (p. ej., de sangre deglutida).
Descripción paso a paso del tratamiento de la epistaxis anterior con cauterio
Haga que el paciente se sople suavemente la nariz para eliminar los coágulos, o aspirar los orificios nasales con cuidado.
Inserte un espéculo nasal con el dedo índice apoyado contra la nariz del paciente y el mango paralelo al suelo (para que las ramas se abran verticalmente).
Se abre lentamente el espéculo y se examina la nariz con una lámpara de luz brillante o un espejo sobre la cabeza, dejando una mano libre para manipular la aspiración o un instrumento.
Utilice un catéter de aspiración con punta de Frazier para eliminar la sangre y los coágulos que ocultan la visión.
Busque sangre que fluya desde el tabique anterior en el área del plexo de Kiesselbach, y desde la parte posterior de la nariz.
Aplique una mezcla vasoconstrictora/anestésica tópica: coloque alrededor de 3 mL de solución de cocaína al 4% o lidocaína al 4% con oximetazolina en una pequeña taza con el medicamento y embeba con la solución 2 o 3 compresas de algodón para insertarlas en la nariz y apilarlas verticalmente (o se puede aplicar un aerosol vasoconstrictor tópico como oximetazolina y colocar compresas que contengan solo anestésico tópico).
Los medicamentos tópicos deben permanecer en su sitio durante 10 a 15 minutos para detener o reducir el sangrado, proporcionar anestesia y reducir el edema de la mucosa.
Use barras de nitrato de plata para cauterizar el sitio solo si la vasoconstricción ha detenido el sangrado y el sitio de sangrado es claramente visible. Coloque la punta de la barra de nitrato de plata contra el sitio y rote la punta sobre el sitio de sangrado durante 4 a 5 segundos hasta que se forme una escara. Esto le dará a la mucosa un color grisáceo.
Limpie o aspire el exceso de nitrato de plata para evitar toda aplicación de cauterio adicional en este sitio u otros sitios de la nariz.
Los pacientes a menudo estornudan después del cateterismo con nitrato de plata, que puede reiniciar el sangrado (y salpicar al operador con sangre), lo que requiere repetir el cauterio.
Si se utiliza electrocauterio, se debe colocar la punta del instrumento en el área de la mucosa sangrante y aplicar corriente de coagulación durante unos pocos segundos hasta que la mucosa carbonizada sea visible. Si se utiliza cauterización térmica, se debe colocar la punta caliente del dispositivo en el área sangrante durante varios segundos hasta que la mucosa esté carbonizada. La duración prolongada de la cauterización, la aplicación del cauterio en un área amplia o el uso bilateral de cauterio en el tabique nasal pueden producir lesiones tisulares, incluyendo necrosis septal con perforación resultante. Otros riesgos incluyen infección y formación de cicatrices.
Si el cauterio no ha detenido el sangrado después de 2 intentos, debe utilizarse otra técnica, como taponaje nasal.
Una vez que la hemostasia fue exitosa, aplique un ungüento antibiótico (como bacitracina) en el área cauterizada.
Cuidados posteriores al tratamiento de la epistaxis anterior con cauterio
Aconséjele al paciente que no use aspirina o antiinflamatorios no esteroides (AINE) durante 4 días después del tratamiento de la epistaxis.
El área cauterizada debe cubrirse con vaselina 2 a 3 veces al día durante 3 a 5 días.
Aconséjele al paciente que si el sangrado recurre, las fosas nasales deben cerrarse con un pellizco durante 20 minutos sin interrupción. La aplicación de un aerosol nasal de oximetazolina antes de punzar las fosas nasales puede ayudar a controlar el sangrado. Si esto no detiene el sangrado o si el sangrado es profuso, el paciente debe regresar al departamento de emergencias.
Advertencias y errores comunes para el tratamiento de la epistaxis anterior con cauterio
No abra el espéculo nasal lateralmente ni utilice el espéculo nasal de una manera no avalada. (Fije el dedo de la mano que sostiene el espéculo sobre la mejilla o la nariz del paciente).
Evitar quemar la mucosa demasiado profundamente. La cauterización con nitrato de plata tiene menos probabilidades de quemarse demasiado y se prefiere a la electrocauterización.
No cauterice el tabique nasal bilateralmente porque hacerlo aumenta el riesgo de lesión y perforación del tabique.
Recomendaciones y sugerencias para el tratamiento de la epistaxis anterior con cauterio
Elevar la silla del paciente a la altura de los ojos es más fácil para la espalda del médico que inclinarse.
Cuando utilice barras de nitrato de plata, aplique una presión suave en lugar de firme para evitar la cauterización demasiado profunda.
Cuando se usa nitrato de plata, se comienza en la periferia alrededor del sitio de sangrado y se avanza hacia el centro. Evite cauterizar grandes áreas de mucosa.
Vuelva a inspeccionar la cavidad nasal 10 a 15 minutos después de completar la cauterización para determinar que el sangrado no se ha reiniciado.
