Cómo tratar la epistaxis posterior con un balón

• Epistaxis de una presunta fuente posterior

Contraindicaciones absolutas

• Fractura presunta o confirmada de la base del cráneo

• Traumatismo óseo maxilofacial o nasal significativo

• Vía aérea no controlada o inestabilidad hemodinámica

Los procedimientos descritos aquí están destinados a la epistaxis posterior espontánea. La epistaxis en pacientes con traumatismo facial importante debe ser tratada por un especialista.

Contraindicaciones relativas

• Desviación grave del tabique nasal hacia el lado sangrante (dificulta la inserción del balón)

• Lesión (p. ej., necrosis por presión)

• Migración del tapón nasal y aspiración a la vía aérea o compromiso de la vía aérea

• Infecciones como sinusitis, otitis media, o rara vez síndrome de shock tóxico

• Penetración del catéter a través de la base del cráneo y dentro del parénquima encefálico, aunque esto es poco probable en ausencia de un traumatismo preexistente en la base del cráneo

• Disfagia

• Otitis media secundaria a obstrucción de la trompa auditiva (de Eustaquio)

• Necrosis del ala nasal

• A veces, hipoxemia, sobre todo si los pacientes también están sedados

• Activación del reflejo trígemino-cardíaco que provoca arritmia cardíaca e incluso paro cardíaco*

*Estas complicaciones cardíacas se han informado en la literatura, aunque esto sigue siendo controvertido.

• Guantes, mascarilla y bata

• Bata o campos para el paciente

• Monitor cardíaco, oxímetro de pulso

• Equipo IV: angiocatéter de diámetro 18 (o mayor) y 1 L de solución cristaloide isotónica (p. ej., solución fisiológica al 0,9%)

• Fármacos para sedación/analgesia si es necesario (p. ej., 0,5 a 1,0 mcg/kg de fentanilo hasta una dosis máxima de 100 mcg; considere dosis más bajas en los mayores de 65 años y ajuste la dosis según el efecto)

• Esponjas de gasa estériles

• Cubeta

• Fuente de aspiración y catéter de aspiración con punta de Frazier

• Sillón con cabezal o sillón para otorrinolaringólogo

• Fuente de luz y espejo o frontoluz con haz estrecho ajustable

• Espéculo nasal

• Bajalenguas

• Pinza tipo bayoneta

• Catéteres con balón inflable de tamaño 12 a 16 French (p. ej., Foley) o balón comercial para epistaxis (balón simple o doble)

• Mezcla de anestésico tópico/vasoconstrictor (p. ej., cocaína al 4%, tetracaína al 1% o lidocaína al 4% más oximetazolina al 0,5%) o vasoconstrictor tópico solo (p. ej., oximetazolina al 0,5% en aerosol)

• Lubrificante hidrosoluble o jalea anestésica (p. ej., lidocaína viscosa)

• Compresas o torundas de algodón

• A veces, suministros y equipo para taponamiento nasal anterior usando una tira de gasa

• Inicie el tratamiento de toda hipovolemia o shock antes de tratar la epistaxis.

• Pregunte sobre el uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.

• Controle el hemograma completo, el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial (TTP) si hay síntomas o signos de un trastorno hemorrágico o si el paciente tiene epistaxis grave o recurrente.

Si el tapón posterior no controla la hemorragia nasal, pueden ser necesarios métodos invasivos realizados por especialistas:

• Ligadura de la arteria esfenopalatina, típicamente realizada mediante un abordaje endoscópico transnasal; las tasas de éxito superan el 85% (1)

• Embolización endovascular de la arteria esfenopalatina; tasa de éxito informada del 88% (2).

La ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina con este fármaco es realizada por un otorrinolaringólogo y tiene un riesgo menor de complicaciones mayores (p. ej., accidente cerebrovascular, ceguera) que la embolización endovascular de la arteria esfenopalatina y puede ser más apropiada para los pacientes que pueden tolerar con seguridad la anestesia general o si el procedimiento de embolización no está disponible.

Un radiólogo intervencionista realiza la embolización endovascular de la arteria esfenopalatina con anestesia local, que puede ser más apropiada en los pacientes con múltiples comorbilidades que impiden la anestesia general segura, para aquellos que reciben terapia anticoagulante y para los pacientes que se presentan con sangrado después de haberse sometido previamente a una ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina.

• La epistaxis posterior grave o intratable a menudo proviene de la arteria esfenopalatina o sus ramas proximales.

• El paciente debe sentarse erguido en posición de olfateo con la cabeza extendida, preferiblemente en la silla de un otorrinolaringólogo. Debe sostenerse el occipucio del paciente para evitar movimientos bruscos hacia atrás. La nariz del paciente debe estar al nivel de los ojos del médico.

• El paciente debe sostener un recipiente para los vómitos para recolectar el sangrado continuo o los vómitos de sangre deglutida.

Pasos iniciales:

• Inicie medicación IV y solicite los estudios de laboratorio necesarios.

• Conecte al paciente en un monitor cardíaco y un oxímetro de pulso.

• Haga que el paciente se suene la nariz para eliminar los coágulos o aspire suavemente el conducto nasal.

• Para ayudar a identificar el sitio de sangrado (y posiblemente detener el sangrado), aplique una mezcla vasoconstrictora/anestésica: coloque alrededor de 3 mL de solución de cocaína al 4% o lidocaína al 4% con oximetazolina en una pequeña taza con el medicamento y embeba con la solución 2 o 3 compresas de algodón para insertarlas en la nariz, apilarlas verticalmente (o se puede aplicar un aerosol vasoconstrictor tópico como oximetazolina y colocar compresas que contengan solo anestésico tópico).

• Los medicamentos tópicos deben permanecer en su sitio durante 10 a 15 minutos para detener o reducir el sangrado, proporcionar anestesia y reducir el edema de la mucosa.

• Inserte un espéculo nasal con el dedo índice apoyado contra la nariz o la mejilla del paciente y el mango paralelo al piso (para que las ramas se abran verticalmente).

• Abra lentamente el espéculo y examine la nariz con una lámpara de luz brillante o un espejo en la cabeza, que deja una mano libre para manipular la aspiración o un instrumento.

• Si no se observa el sitio de sangrado en la parte anterior de la nariz, utilice un bajalenguas y examine la orofaringe. El sangrado continuo sugiere un origen posterior.

Coloque un catéter con balón para ocluir un sangrado posterior activo:

• Administre analgesia IV (p. ej., 0,5 a 1,0 mcg/kg de fentanilo hasta una dosis máxima de 100 mcg; considere dosis más bajas en los mayores de 65 años y ajústelas para obtener el efecto deseado).

• Inserte el catéter con balón en la nariz y aváncelo suavemente paralelo al piso de la cavidad nasal. Se avanza el catéter hasta que la punta se puede ver en la orofaringe cuando se mira a través de la boca.

• Siga las instrucciones de inflado para cualquier balón comercial para epistaxis. Si utiliza una sonda Foley, infle parcialmente el balón con 5 a 7 mL de agua. Tire suavemente del catéter hacia adelante hasta que se asiente firmemente en la cavidad nasal posterior. Luego, lentamente agregue otros 5 a 7 mL de agua.

• Si se produce dolor o desplazamiento inferior del paladar blando, se debe desinflar el balón hasta que el dolor se resuelva o el paladar blando ya no esté desplazado.

• Mientras se mantiene la tracción sobre el catéter, coloque un tapón nasal anterior formado por varias capas de gasas con vaselina.

• Considere la posibilidad de comprimir la cavidad nasal anterior contralateral para evitar la desviación del tabique.

• Envuelva un trozo de gasa alrededor del catéter en la narina para proteger el ala de la nariz y coloque una pinza en el catéter para evitar que el balón se salga de la región posterior de la cavidad nasal.

• Si se utiliza un catéter con balón doble, primero se infla el balón posterior, utilizando la misma técnica general que para el catéter con balón único. Luego se infla el balón anterior (típicamente con 30 mL). El taponaje nasal anterior con varias capas de es innecesario cuando se utiliza un catéter con doble balón.

Cómo tratar las hemorragias na...

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• Todos los pacientes sometidos a oclusión con balón posterior deben internarse en una unidad monitorizada (para detectar arritmias cardíacas y monitorizar en forma estricta la vía aérea con el fin de detectar el desplazamiento accidental del balón o la compresa). Maneje la hipoxemia según sea necesario.

• Evite el uso de aspirina o fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) durante 4 días después del tratamiento.

• Administre un antibiótico (p. ej., amoxicilina/clavulanato 875 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 a 10 días) para prevenir el desarrollo de sinusitis y otitis media.

• Desinflar el balón y retirar el catéter después de 48 a 72 horas.

• No abra el espéculo nasal lateralmente ni lo use de una manera no avalada. (Fije el dedo de la mano que sostiene el espéculo sobre la mejilla o la nariz del paciente).

• El llenado excesivo del balón del catéter puede causar dolor significativo.

• Elevar la silla del paciente a la altura de los ojos es más fácil para la espalda del médico que inclinarse.

• Siempre consulte a un otorrinolaringólogo después de la colocación de una compresa nasal posterior para asegurar el seguimiento.

• Después de colocar la compresa posterior, mire a través de la boca para asegurarse de que no haya más sangrado por la garganta. Si hay sangrado, infunda más líquido en el balón del catéter. Si esto no logra controlar el sangrado, consulte a un otorrinolaringólogo de inmediato.

1. 1. Rudmik L, Smith TL: Management of intractable spontaneous epistaxis. Am J Rhinol Allergy 26(1):55-60, 2012. doi:10.2500/ajra.2012.26.3696

2. 2. Christensen NP, Smith DS, Barnwell SL, et al: Arterial embolization in the management of posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 133:748-753, 2005. doi: 10.1016/j.otohns.2005.07.041