Cómo tratar la epistaxis anterior con compresa nasal

• Sangrado nasal anterior procedente de un sitio que no es claramente visible

• Falla de la compresión nasal y cauterización para detener el sangrado nasal

Contraindicaciones absolutas

• Fractura presunta o confirmada de la base del cráneo

• Traumatismo óseo maxilofacial o nasal significativo

• Vía aérea no controlada o inestabilidad hemodinámica

Los procedimientos descritos aquí están destinados a la epistaxis espontánea o resultante de un traumatismo menor. La epistaxis en pacientes con traumatismo facial importante debe ser tratada por un especialista.

Contraindicaciones relativas

• Desviación grave del tabique nasal hacia el lado sangrante (dificulta la inserción del material para el taponaje nasal)

• Lesión de la mucosa nasal incluyendo necrosis por presión con posible perforación del tabique, en particular con taponaje nasal bilateral

• Migración del tapón nasal anterior a la región nasofaríngea posterior o aspiración a la vía aérea

• Infecciones como sinusitis o rara vez síndrome de shock tóxico

• Recurrencia de la hemorragia cuando se retira la compresa

• Guantes, mascarilla y bata

• Bata o campos para el paciente

• Fuente de aspiración y catéteres con punta de Frazier y/u otros catéteres con punta de aspiración

• Dispositivo o material para la oclusión nasal (compresa nasal)*

• Cubeta

• Sillón con cabezal o sillón de otorrinolaringología

• Fuente de luz y espejo o frontoluz con haz estrecho ajustable

• Espéculo nasal

• Bajalenguas

• Pinza tipo bayoneta

• Tijeras para cortar gasas o esponjas nasales

• Pomada antibiótica (bacitracina)

• 5 mL de solución fisiológica

• Mezcla de anestésico tópico/vasoconstrictor (p. ej., cocaína al 4%, tetracaína al 1% o lidocaína al 4% más oximetazolina al 0,5%) o vasoconstrictor tópico solo (p. ej., oximetazolina al 0,5% en aerosol)

• Torundas o compresas de algodón

*Hay varios tipos de materiales/dispositivos para la oclusión nasal divididos en las siguientes opciones reabsorbibles y no reabsorbibles:

Oclusión nasal con compresa reabsorbible

• Matriz hemostática de gelatina de trombina

• Compuestos de carboximetilcelulosa

• Celulosa oxidada regenerada

• Esponja de poliuretano sintético

• Polímeros que contienen quitosano

Compresa de material no reabsorbible

• Esponja nasal de acetato de polivinilo (a veces con un tubo interno para la vía aérea), idealmente con cuerdas de extracción que pueden fijarse a la mejilla del paciente para evitar la aspiración y ayudar a la extracción

• Balón inflable de alto volumen y baja presión con cubierta de tela de carboximetilcelulosa

• Uno o dos catéteres con balón

• Tira de gasa con vaselina de 1,25 cm

La compresa reabsorbible produce menos molestias que la no reabsorbible. Las instrucciones de colocación varían para los diferentes tipos de compresas de material reabsorbible; se deben seguir las instrucciones del fabricante. Se recomienda el uso de compresas de material reabsorbible en pacientes con trastornos hemorrágicos, aquellos que reciben medicamentos antitrombóticos y con malformaciones vasculares (p. ej., telangiectasia hemorrágica hereditaria) para evitar un posible traumatismo de la mucosa y recidiva del sangrado al extraer la compresa no reabsorbible.

Las esponjas nasales no reabsorbibles están muy comprimidas para facilitar la inserción y se expanden y se reblandecen cuando se hidratan. La oclusión nasal con esponjas nasales y balón inflable esn más fácil de insertar y causa menos molestias que las tiras de gasa con vaselina y, por lo tanto, se prefieren cuando están disponibles. Algunos tipos de balón inflable tienen una cubierta externa de carboximetilcelulosa que facilita la inserción y la extracción, lo que reduce las molestias del paciente.

La inserción de una tira de gasa con vaselina es incómoda y a menudo requiere un poco de analgesia y/o sedación leve (sin embargo, no lo suficiente como para arriesgar el compromiso de las vías aéreas). Por lo tanto, este procedimiento debe realizarse solo cuando otros métodos fallan o no están disponibles.

• Pregunte sobre el uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.

• Controle el hemograma completo, el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial (TTP) si hay síntomas o signos de un trastorno hemorrágico o si el paciente tiene epistaxis grave o recurrente.

• El plexo de Kiesselbach es un área divisoria del flujo vascular en el tabique nasal anterior, que es el sitio más común de la epistaxis anterior.

• El paciente debe sentarse erguido en posición de olfateo con la cabeza extendida, preferiblemente en una silla otorrinolaringológica especializada. Debe sostenerse el occipucio del paciente para evitar movimientos bruscos hacia atrás. La nariz del paciente debe estar al nivel de los ojos del médico.

• El paciente debe mantener el recipiente para los vómitos para recoger todo sangrado continuo o vómitos de la sangre deglutida.

Pasos iniciales

• Haga que el paciente se sople suavemente la nariz para eliminar los coágulos, o aspirar los orificios nasales con cuidado.

• Inserte un espéculo nasal con el dedo índice apoyado contra la nariz o la mejilla del paciente y el mango paralelo al piso (para que las ramas se abran verticalmente).

• Abra lentamente el espéculo y examine la nariz con una lámpara de luz brillante o un espejo en la cabeza, que deja una mano libre para manipular la aspiración o un instrumento.

• Utilice un catéter de aspiración con punta de Frazier para eliminar la sangre y los coágulos que ocultan la visión.

• Busque sangre que fluya desde el tabique anterior en el área del plexo de Kiesselbach, y desde la parte posterior de la nariz.

• Aplique una mezcla vasoconstrictora/anestésica tópica: coloque alrededor de 3 mL de solución de cocaína al 4% o lidocaína al 4% con oximetazolina en una pequeña taza con el medicamento y embeba con la solución 2 o 3 compresas de algodón para insertarlas en la nariz y apilarlas verticalmente (o se puede aplicar un aerosol vasoconstrictor tópico como oximetazolina y colocar compresas que contengan solo anestésico tópico).

• Los medicamentos tópicos deben permanecer en su sitio durante 10 a 15 minutos para detener o reducir el sangrado, proporcionar anestesia y reducir el edema de la mucosa.

Inserción de compresas reabsorbibles

• La matriz hemostática de gelatina de trombina y la espuma de carboximetilcelulosa requieren reconstitución antes de su uso, como se indica en las instrucciones del fabricante. Se conecta la jeringa del aplicador al catéter nasal provisto. Se debe guiar el catéter con delicadeza hacia el interior de la cavidad nasal a lo largo del piso nasal y luego inclinar el catéter ligeramente hacia arriba. A medida que se retira la jeringa, aplique presión suave sobre la jeringa para llenar la cavidad nasal con material hemostático.

• La celulosa oxidada regenerada se suministra en polvo o como un tejido. La formulación en polvo es ideal para el control de la epistaxis porque cubre superficies amplias y no requiere una colocación precisa. El polvo se proporciona en un dispositivo de administración similar a una jeringa con un catéter conectado. El catéter se introduce en la cavidad nasal. Se bombea el dispositivo de administración según sea necesario para cubrir la cavidad nasal con el polvo hemostático.

• Se proporcionan polímeros que contienen poliuretano y quitosano sintético en forma de esponjas reabsorbibles. La inserción es similar a la colocación de esponjas no reabsorbibles. Coloque la esponja perpendicular a la cara y avance paralelo al piso de la cavidad nasal en un solo movimiento regular. La esponja no debe cubrirse con ningún medicamento o sustancia antes de la inserción. La esponja se expande automáticamente con la absorción de la sangre.

• Siempre se debe controlar al paciente durante al menos 10 minutos después de la colocación de la oclusión de material reabsorbible para asegurar que el sangrado ha sido controlado.

Para insertar una esponja nasal comprimida (expandible) no reabsorbible

• Cubra la esponja con un ungüento antibiótico tópico, como bacitracina o mupirocina. El ungüento también lubrica la esponja para facilitar la inserción.

• Recorte la esponja en longitud y ancho para que se ajuste a la nariz. Una esponja nasal típica de 8 cm puede caber en la cavidad nasal de un adulto sin modificaciones.

• Inserte la esponja perpendicular a la cara y aváncela paralela al piso de la cavidad nasal en un solo movimiento suave para limitar las molestias.

• Una vez insertada en forma apropiada, expanda la esponja mediante la inyección de 5 a 10 mL de solución fisiológica o anestésico local sobre ella a través de un angiocatéter de diámetro 18 a 22.

• Ate el cordón (si está presente) alrededor de un trozo de gasa para evitar su desplazamiento posterior, o fije la cinta a la mejilla.

• Si es necesario, inserte una segunda esponja para llenar la cavidad nasal. Confirme que las puntas de ambas esponjas están al nivel de las narinas o sobresalen un poco.

• Observe al paciente durante 10 minutos después de la inserción de la esponja para confirmar la hemostasia.

Para insertar un balón inflable:

• Si el balón tiene una envoltura externa de carboximetilcelulosa, se debe sumergir el dispositivo en agua estéril durante hasta 30 segundos (no en solución fisiológica). Se deben seguir las instrucciones del fabricante.

• Inserte el dispositivo perpendicular a la cara y avance paralelamente al piso de la cavidad nasal hasta que el anillo de plástico esté dentro de la cavidad nasal.

• Se infla el dispositivo con aire con una jeringa de 20 mL hasta que el manguito de control se vuelve redondeado y firme. No infle con agua o solución fisiológica y no aplique lubricantes o ungüentos antibióticos en el dispositivo.

• Fije el orificio para el inflado a la cara del paciente con cinta adhesiva o un vendaje transparente.

Para insertar una compresa de gasa con vaselina

• En los pacientes en los cuales se considera poco probables que toleren el procedimiento, considere la administración de una dosis baja de analgésicos IV (p. ej., 0,5 a 1,0 mcg/kg de fentanilo a una dosis máxima de 100 mcg y potencialmente menor en los mayores de 65 años).

• Sujete la gasa con vaselina con pinzas tipo bayoneta a unos 10 cm del extremo (esto determina cuán profundamente se colocará la gasa). Se avanza la tira de gasa con vaselina en la cavidad nasal en dirección posterior paralela al piso de la nariz hasta que el extremo de la tira de gasa esté justo fuera de la narina.

• Tome otros 8 a 10 cm de gasa en tira y colóquelos sobre la capa anterior en forma de acordeón, asegurándose de que se inserte paralela al piso nasal y se extienda por toda la longitud de la cavidad nasal.

• Asegúrese de tomar una pieza lo suficientemente larga cada vez para permitir la inserción en la parte posterior de la nariz en un solo movimiento.

• Coloque cada capa ligeramente por delante de la capa anterior para evitar que el relleno se deslice hacia atrás.

• Presione las vendas con las pinzas de bayoneta para que queden más apretadas después de colocar cada capa.

• Continúe agregando capas de tiras de gasa hasta que la cavidad nasal esté ocluida. Puede ser necesaria una tira de gasa de toda su longitud (típicamente, 180 cm).

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• Aconséjele al paciente que no tome aspirina o antiinflamatorios no esteroides (AINE) durante 4 días después del tratamiento de la epistaxis.

• Las compresas compresivas no reabsorbibles que se colocan en el compartimento anterior suelen dejarse colocadas durante 3 a 5 días.

• Las esponjas nasales no reabsorbibles deben humedecerse 3 veces al día con agua o solución fisiológica.

• La compresa nasal reabsorbible se disolverá con la exposición a la humedad. Para estimular la disolución de la compresa y reducir la formación de costras nasales, los pacientes deben aplicar aerosoles de solución salina nasal en la cavidad nasal 3 veces al día.

• Considere la posibilidad de tratamiento con un curso de antibióticos debido al pequeño riesgo de sinusitis y al raro síndrome de shock tóxico.

• Seguimiento dentro de los 5 días posteriores a la colocación de la compresa de material no reabsorbible o reabsorbible para permitir su extracción (en el caso de productos no reabsorbibles) y para controlar la curación adecuada de la mucosa nasal.

• No abra el espéculo nasal lateralmente ni lo use de una manera no avalada. (Fije el dedo de la mano que sostiene el espéculo sobre la mejilla o la nariz del paciente).

• Inserte la esponja o el balón en línea recta hasta el fondo, paralelo al piso de la cavidad nasal, no en un ángulo ascendente paralelo al contorno de la nariz.

• Evite apilar gasas en la vía nasal anterior; si no se pudo insertar casi toda la gasa de casi 180 cm, es probable que no se haya introducido lo suficientemente profundo.

• Cuando se utilizan balones inflables, evite el inflado excesivo (en particular de los dispositivos bilaterales) porque esto puede causar necrosis por presión del tabique.

• Durante la extracción de un balón inflable, asegúrese de desinflarlo completamente antes de retirarlo.

• Elevar la silla del paciente a la altura de los ojos es más fácil para la espalda del médico que inclinarse.

• Si es necesario, la colocación de compresas en la cavidad nasal contralateral puede mejorar el efecto de taponamiento y prevenir la desviación del tabique.

• Las esponjas nasales comprimidas pueden envolverse en una capa de tejido de celulosa regenerada oxidada reabsorbible antes de la inserción para facilitar la hemostasia.