El trastorno dismórfico corporal se caracteriza por la preocupación por defectos percibidos en la apariencia física los cuales no son evidentes o son levemente visibles a otras personas. La preocupación por la apariencia debe causar malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento. Los pacientes también realizan conductas repetitivas y excesivas (p. ej., mirarse mucho al espejo) en respuesta a su preocupación por la apariencia. El diagnóstico se basa en la anamnesis. El tratamiento consiste en fármacos (específicamente, ISRS o clomipramina), psicoterapia (específicamente, terapia cognitivo-conductual), o ambos.
El trastorno dismórfico corporal comienza habitualmente en la adolescencia y puede ser algo más frecuente entre las mujeres. En un momento dado, alrededor del 1,7 a 2,9% de las personas padece el trastorno (1).
Referencia general
1. Hartmann AS, Buhlmann U: Prevalence and Underrecognition of Body Dysmorphic Disorder. In Body Dysmorphic Disorder: Advances in Research and Clinical Practice, edited by Phillips KA. New York, NY, Oxford University Press, 2017.
Síntomas y signos del trastorno dismórfico corporal
Los síntomas del trastorno de dismorfismo corporal pueden desarrollarse en forma gradual o brusca. Aunque la intensidad puede variar, se suele considerar un trastorno crónico, a menos que el paciente sea tratado de forma adecuada.
Las preocupaciones afectan típicamente la cara o la cabeza, pero pueden afectar cualquier parte del cuerpo o una cantidad de partes, y pueden cambiar de una parte a otra a lo largo del tiempo. Por ejemplo, los pacientes pueden estar preocupados por la disminución autopercibida de la cantidad de pelo, el acné, las arrugas, las cicatrices, las marcas vasculares, el color de su tez, o el vello facial o corporal excesivo. O pueden centrarse en la forma o el tamaño de la nariz, los ojos, las orejas, la boca, las mamas, las nalgas, las piernas u otra parte del cuerpo. Los varones (y rara vez las mujeres) pueden tener una forma del trastorno que se conoce como dismorfia muscular, que implica la idea de que su cuerpo no es suficientemente magro y musculoso. Los pacientes pueden referirse a las partes del cuerpo que no les gustan como feas, poco atractivas, deformes, repugnantes o monstruosas.
Los pacientes suelen pasar muchas horas al día preocupándose por sus defectos percibidos y, a menudo, creen erróneamente que la gente los observa con atención o se burlan de ellos a causa de estos defectos. La mayoría se revisa muchas veces al día en el espejo mientras que otros lo evitan, y un tercer grupo alterna entre las 2 conductas.
Otras conductas compulsivas frecuentes incluyen comparación de la apariencia con la de otras personas, aseo excesivo, pincharse la piel (para eliminar o corregir defectos cutáneos percibidos), tirarse o arrancarse el cabello; buscar aprobación (sobre los defectos percibidos) y cambiarse de ropa. La mayoría intenta camuflar su defecto percibido, p. ej., dejándose crecer la barba para ocultar cicatrices percibidas o llevando un sombrero que oculte la pérdida leve de cabello. Muchos se someten a tratamiento dermatológico, dental, quirúrgico u otro tratamiento estético para corregir sus defectos percibidos, pero este tratamiento no suele tener éxito y puede intensificar su preocupación. Los hombres con dismorfia muscular pueden usar esteroides anabólicos androgénicos y diversos suplementos para desarrollar la masa muscular y/o perder grasa, lo que puede ser peligroso.
Como las personas con trastorno dismórfico corporal se sienten autoconscientes sobre su aspecto, pueden evitar salir en público. En la mayoría existe deterioro del funcionamiento social, laboral, académico o de otro tipo, a menudo sustancial, como resultado de sus preocupaciones por su aspecto. Algunos dejan sus hogares sólo por la noche; otros no salen en absoluto. Son frecuentes el aislamiento social, la depresión, la hospitalización psiquiátrica y la conducta suicida. En casos muy graves, el trastorno dismórfico corporal es incapacitante.
El grado de consciencia varía, pero generalmente es escaso o nulo. Es decir, la mayoría de los pacientes realmente creen que la parte del cuerpo que les disgusta, probablemente (poca consciencia) o definitivamente (falta de consciencia o creencias delirantes) se ve anormal, fea o poco atractiva.
A lo largo de su vida, alrededor del 80% de las personas con trastorno dismórfico corporal experimenta ideación suicida, y alrededor de un cuarto a casi el 30% intenta suicidarse (véase Comportamiento suicida). El trastorno dismórfico corporal se caracteriza por niveles significativamente más altos de suicidio que otros trastornos psiquiátricos (1, 2)
Referencias de signos y síntomas
1. Angelakis I, Gooding PA, Panagioti M: Suicidality in body dysmorphic disorder (BDD): A systematic review with meta-analysis. Psychol Rev 49:55-66, 2016. doi: 10.1016/j.cpr.2016.08.002
2. Snorrason I, Beard C, Christensen K, et al: Body dysmorphic disorder and major depressive episode have comorbidity-independent associations with suicidality in an acute psychiatric setting. J Affect Disord 259:266-270, 2019. doi: 10.1016/j.jad.2019.08.059
Diagnóstico del trastorno dismórfico corporal
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Como muchos pacientes se sienten muy perturbados y avergonzados como para revelar sus síntomas, el trastorno dismórfico corporal puede pasar sin diagnosticar durante años. Se distingue de las preocupaciones normales que produce el aspecto porque consumen mucho tiempo y producen una angustia importante o deterioro funcional.
El diagnóstico del trastorno de dismorfismo corporal se basa en la anamnesis. Si la única preocupación es la forma y el peso del cuerpo y la conducta alimentaria es anormal, el diagnóstico más exacto puede ser un trastorno de la alimentación; si la única preocupación es la apariencia de las características físicas sexuales, hay que plantear un diagnóstico de disforia de género.
Los criterios diagnósticos para el trastorno dismórfico corporal incluyen los siguientes:
Preocupación por uno o más defectos percibidos de la apariencia que no son observables o solo son leves a los ojos de los demás
Conductas repetitivas (p. ej., mirarse mucho en el espejo, aseo excesivo) en respuesta a las preocupaciones por la apariencia en algún punto durante el trastorno
La preocupación provoca un malestar significativo o deteriora el funcionamiento social, laboral, o en otras áreas
Tratamiento del trastorno dismórfico corporal
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o clomipramina más, en algunos casos, un medicamento de refuerzo
Terapia cognitivo-conductual
Los ISRS o la clomipramina (un antidepresivo tricíclico con potentes efectos serotoninérgicos) suelen ser muy eficaces en pacientes con trastorno dismórfico corporal. Por lo general, se prefiere un ISRS sobre la clomipramina como terapia farmacológica inicial. Los pacientes suelen requerir dosis más altas de las que normalmente se necesitan para la depresión y la mayoría de los trastornos de ansiedad. Aunque los datos son limitados, algunos pacientes que no mejoran sustancialmente con ensayos adecuados de estos fármacos pueden beneficiarse con el agregado de medicamentos sinergistas como un neuroléptico atípico (p. ej., aripiprazol), buspirona, o un modulador del glutamato (p. ej., N-acetilcisteína o memantina).
La psicoterapia de elección es la terapia cognitiva-conductual que está orientada a los síntomas específicos del trastorno dismórfico. Los enfoques cognitivos (p. ej., la reestructuración cognitiva) y la exposición y la prevención del ritual son elementos esenciales de la terapia. Los médicos alientan a los pacientes a enfrentarse gradualmente a situaciones que temen o evitan (que suelen ser situaciones sociales) mientras se abstienen de realizar sus rituales, como mirarse al espejo, aseo excesivo y comparación de su apariencia con la de otras personas.
La terapia cognitivo-conductual también incluye otros elementos como el reentrenamiento perceptivo y la corrección del hábito de pellizcarse o arañarse la piel (excoriación) o tironearse o arrancarse el cabello, en caso de estar presentes. El entrenamiento para revertir los hábitos incluye lo siguiente:
Entrenamiento de sensibilización (p. ej., autocontrol, identificación de desencadenantes del comportamiento)
Control del estímulo (situaciones modificadoras, p. ej., evitar los disparadores–para reducir la probabilidad de iniciar el comportamiento)
Entrenamiento de respuesta en competencia (enseñar a los pacientes a sustituir el comportamiento excesivo por otros comportamientos, como apretar el puño, tejer o sentarse sobre sus manos)
Dado que la mayoría de los pacientes tienen consciencia/percepción pobre o ausente, a menudo se necesitan técnicas motivacionales para incrementar su voluntad de participar y permanecer en el tratamiento.
Muchos expertos creen que es mejor combinar la terapia cognitivo-conductual con el tratamiento farmacológico, en los casos graves.
No se recomienda el tratamiento cosmético. Casi siempre es ineficaz, y los médicos que proporcionan este tratamiento pueden presentar un riesgo elevado de recibir amenazas o experimentar respuestas legales o físicas por parte de pacientes insatisfechos.
Conceptos clave
Los pacientes se preocupan de ≥ 1 defecto percibido en su aspecto físico que no son evidentes o son ligeramente evidentes a otras personas.
En cierto momento del trastorno, los pacientes responden a las preocupaciones por su apariencia con conductas repetitivas (p. ej., mirarse mucho al espejo, aseo excesivo).
La mayoría de los pacientes toman medidas para camuflar o eliminar el defecto percibido.
Los pacientes suelen mostrar una capacidad de razonamiento escasa o nula.
Terapia cognitivo-conductual adaptada en forma específica al trastorno dismórfico corporal y/o con tratamiento farmacológico con un ISRS o clomipramina, a menudo en dosis relativamente altas.
Debe evitarse el tratamiento cosmético, que casi siempre es ineficaz.
