La anorexia nerviosa se caracteriza por una búsqueda incesante de la delgadez, un miedo patológico a la obesidad, una imagen corporal distorsionada y la ingesta restringida conforme a las exigencias, lo cual provoca una pérdida de peso significativa. El diagnóstico es clínico. La mayoría de los tratamientos se realizan con alguna forma de terapia psicológica y conductual. La participación de la familia es crucial para el cuidado de los pacientes más jóvenes. La olanzapina puede ayudar a aumentar de peso.
(Véase también Introducción a los trastornos de la alimentación).
La anorexia nerviosa aparece predominantemente en niñas y mujeres jóvenes. El inicio suele ser durante la adolescencia y rara vez luego de los 40 años.
Se reconocen 2 tipos de anorexia nerviosa:
El tipo restrictivo: los pacientes restringen la ingesta de alimentos pero no tienen regularmente atracones ni conductas de purga; algunos pacientes se ejercitan excesivamente.
El tipo con atracones/purga: los pacientes presentan regularmente atracones, luego se inducen el vómito y/o abusan de laxantes, diuréticos o enemas.
Los atracones se definen como el consumo de una cantidad mucho más grande de alimento de lo que comerían la mayoría de las personas en un período similar en circunstancias semejantes con pérdida de control, es decir, con una incapacidad percibida para resistir o dejar de comer.
Etiología de la anorexia nerviosa
Se desconoce la etiología de la anorexia nerviosa.
Además de ser mujer, se han identificado pocos factores de riesgo. En algunas culturas, la obesidad se considera poco atractiva y poco saludable y el deseo de ser delgado es dominante, incluso entre los niños. Más del 50% de las niñas en la dieta de los Estados Unidos en edad prepuberal hacen dieta o adoptan otras medidas para controlar su peso. La preocupación excesiva por el peso o los antecedentes de dieta parecen indicar un mayor riesgo, se identificó una predisposición genética y los estudios de todo el genoma han comenzado a identificar loci específicos que se asocian con un mayor riesgo.
Los factores familiares y sociales también pueden desempeñar un papel. Muchos pacientes pertenecen a clases socioesconómicas medias o altas, son meticulosos y compulsivos, tienen una inteligencia media y tienen estándares muy elevados de rendimiento y éxito.
Fisiopatología de la anorexia nerviosa
Los trastornos endocrinológicos son frecuentes en la anorexia nerviosa e incluyen
Bajos niveles de hormonas gonadales
Niveles ligeramente reducidos de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3)
Aumento de la secreción de cortisol
La menstruación usualmente cesa, pero éste ya no es un criterio para el diagnóstico. Disminuye la densidad ósea. En los pacientes gravemente desnutridos, puede estar afecado practicamente cualquier aparato o sistema importante. Sin embargo, la susceptibilidad a infecciones por lo general no aumenta.
Pueden aparecer deshidratación y alcalosis metabólica y el potasio y/o sodio sérico puede ser bajo; todos se agravan por los vómitos inducidos y el uso de laxantes o diuréticos.
Comúnmente se detecta una disminución de la masa muscular, el tamaño de las cámaras y el volumen minuto del corazón; es frecuente el prolapso de la válvula mitral. Algunos pacientes tienen intervalos QT prolongados (incluso cuando se corrigen según la frecuencia cardíaca), los que, con el riesgo impuesto por los trastornos electrolíticos, pueden predisponer a taquiarritmias. Puede producirse la muerte súbita, principalmente debida a una taquiarritmia ventricular.
Signos y síntomas de la anorexia nerviosa
La anorexia nerviosa puede ser leve y transitoria o grave y persistente.
Incluso aunque tengan bajo peso, la mayoría de los pacientes se preocupan porque pesan demasiado o porque áreas específicas del cuerpo (p. ej., los muslos, las nalgas) son demasiado grandes. Persisten en esfuerzos para perder peso a pesar de que los amigos y la familia les aseguran y les advierten que son delgados o incluso que su peso es significativamente bajo, y consideran cualquier aumento de peso como un fracaso inaceptable de auto-control. La preocupación y la ansiedad sobre el aumento de peso se agravan, incluso cuando llegan a una delgadez extrema.
El término anorexia es poco apropiado, porque el apetito a menudo persiste hasta que se llega a una caquexia significativa. Los pacientes están preocupados por la comida:
Podrían estudiar dietas y calorías.
Pueden caparar, ocultar, y derrochar el alimento.
Podrían coleccionar recetas.
Pueden preparar comidas elaboradas para otras personas.
A menudo, los pacientes exageran la ingestión de comida y las conductas de ocultación, como los vómitos inducidos. Los atracones/purgas se evidencian en el 30 al 50% de los pacientes. Otros simplemente restringen la ingesta de alimentos.
Muchos pacientes con anorexia nerviosa también hacen ejercicio excesivo para controlar el peso. Incluso aquellos que son caquécticos tienden a mantenerse muy activos (con programas de ejercicio intensos).
Son frecuentes los reportes de distensión y malestares abdominales, y el estreñimiento. La mayoría de las mujeres con anorexia nerviosa dejan de tener períodos menstruales. Los pacientes suelen perder interés en el sexo. Con frecuencia aparece una depresión.
Los hallazgos físicos frecuentes incluyen bradicardia, hipotensión arterial, hipotermia, cabello tipo lanugo (cabello suave y fino que generalmente se encuentra sólo en los recién nacidos) o hirsutismo leve y edema. La grasa corporal se reduce mucho. Los pacientes que vomitan con frecuencia pueden tener una erosión del esmalte dentario, hipertrofia indolora de las glándulas salivales y/o un esófago inflamado.
Diagnóstico de la anorexia nerviosa
Criterios clínicos
El no reconocer la gravedad del bajo peso corporal y la alimentación restrictiva son características destacadas de la anorexia nerviosa. Los pacientes se resisten a ser evaluados y tratados; habitualmente son llevados a la consulta médica por miembros de la familia o por una enfermedad intercurrente.
Los criterios clínicos para el diagnóstico de la anorexia nerviosa (1) incluyen los siguientes:
Restricción en la ingesta de alimentos que produce un peso corporal significativamente bajo
Temor a la ganancia excesiva de peso o a la obesidad (específicamente declarado por el paciente o que se manifiesta en el comportamiento que interfiere con el aumento de peso)
Alteración de la imagen corporal (percepción errónea del peso corporal y/o apariencia) o negación de la gravedad de la enfermedad
En los adultos, el bajo peso corporal se define utilizando el índice de masa corporal (IMC). Un IMC de < 17 kg/m2 se considera significativamente bajo; el MC 17 a < 18,5 kg/m2 puede ser significativamente bajo dependiendo del punto de partida del paciente.
Para los niños y adolescentes, se utiliza el percentil del IMC para la edad; el quinto percentil se utiliza generalmente como el punto de corte. Sin embargo, los niños por encima del quinto percentil que no han mantenido su trayectoria de crecimiento proyectado también pueden ser considerados dentro de los criterios de bajo peso corporal; los percentiles de IMC para las tablas según la edad y las tablas de crecimiento estándar están disponibles en los Centers for Disease Control and Prevention (véase CDC Growth Charts). Hay métodos para estimar el IMC específicos para niños y adolescentes.
De lo contrario, los pacientes pueden parecer sanos y tener pocas anomalías en los análisis de sangre, si es que presentan alguna. La clave para el diagnóstico es identificar los esfuerzos activos persistentes para evitar el aumento de peso y eliminar el miedo intenso a la gordura, que no disminuye por la pérdida de peso.
Diagnósticos diferenciales
Otros trastornos psiquiátricos, como la esquizofrenia o la depresión primaria, pueden producir pérdida de peso y rechazo a la comida, pero los pacientes con estos trastornos no tienen una imagen corporal distorsionada.
Pocas veces, un trastorno físico grave no identificado puede producir una pérdida sustancial de peso. Los trastornos a considerar incluyen síndromes de malabsorción (p. ej., debidos a enfermedad intestinal inflamatoria o enfermedad celíaca), diabetes tipo 1 de inicio reciente, insuficiencia suprarrenal y cáncer. El abuso de anfetaminas puede producir síntomas similares.
Referencia del diagnóstico
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition Text Revision, DSM-5-TRTM, Feeding and eating disorders.
Pronóstico de la anorexia nerviosa
Las tasas de mortalidad son altas, acercándose al 10% por década entre las personas afectadas que recurren a la atención clínica; la enfermedad leve no reconocida probablemente rara vez provoque la muerte. Con tratamiento, el pronóstico es el siguiente:
La mitad de los pacientes recupera la mayor parte o todo el peso perdido y se revierte cualquier complicación endocrina o de otro tipo.
Aproximadamente una cuarta parte tiene una evolución intermedia y puede recidivar.
La cuarta parte restante tiene un mal pronóstico, que incluye recidivas y complicaciones físicas y mentales persistentes
Los niños y los adolescentes tratados por anorexia nerviosa tienen mejor pronóstico que los adultos.
Tratamiento de la anorexia nerviosa
Suplemento nutricional
Psicoterapia (p. ej., terapia cognitivo-conductual)
En los niños y los adolescentes, tratamiento basado en la familia
A veces, antipsicóticos de segunda generación
El tratamiento de la anorexia nerviosa puede requerir una intervención a corto plazo para restaurar el peso corporal. Cuando la pérdida de peso ha sido importante o rápida, o cuando el peso ha caído debajo del 75% del peso recomendado, su restauración rápida se convierte en un paso crítico y debe plantearse la hospitalización. En caso de duda, el paciente debe quedar internado.
El tratamiento ambulatorio puede incluir diversos grados de apoyo y supervisión y comúnmente involucra un equipo de profesionales.
El suplemento nutricional a menudo se indica junto con la terapia conductual, que tiene objetivos claros relacionados con la restauración del peso. El suplemento nutricional comienza aportando 30 a 40 kcal/kg/día; produce un aumento de peso hasta de 1,5 kg/semana mientras el paciente está internado y 0,5 kg/semana cuando recibe tratamiento ambulatorio. Son mejores las alimentaciones orales con alimentos sólidos; muchos planes de restitución del peso también usan suplementos líquidos. Los pacientes desnutridos muy resistentes a veces requieren alimentación por sonda nasogástrica.
Se suele prescribir 1200-1500 mg/día de calcio elemental y 600 a 800 UI/día de vitamina D para la pérdida ósea.
Una vez establecida la situación nutricional y el balance electrolítico, comienza el tratamiento a largo plazo. La psicoterapia ambulatoria es la piedra fundamental del tratamiento. Los tratamientos deben hacer hincapié en los resultados conductuales como la normalización de la alimentación y el peso. El tratamiento debe continuar durante un año completo después de que se restablezca el peso. Son mejores los resultados en adolescentes que han tenido el trastorno < 6 meses.
La terapia familiar, en particular la que usa particularmente el modelo de Maudsley (también llamado tratamiento basado en la familia), es útil en los adolescentes. Este modelo tiene 3 fases:
Se enseña a los miembros de la familia cómo volver a alimentar al adolescente (p. ej., a través de una comida familiar supervisada) y así restablecer el peso (al contrario de abordajes anteriores, este modelo no asigna la culpa por el desarrollo del trastorno a la familia ni al adolescente).
Se regresa gradualmente el control sobre la alimentación del adolescente.
Una vez que el adolescente puede mantener el peso restaurado, la terapia se enfoca en generarle una identidad saludable.
El tratamiento de la anorexia nerviosa se complica por el aborrecimiento que tienen los pacientes por el aumento del peso y la negación de la enfermedad. El médico debe intentar mantener una relación estable, interesada y tranquila mientras se estimula firmemente una ingesta calórica razonable.
El tratamiento también incluye un seguimiento regular y, a menudo, un equipo de profesionales de la salud, incluido un nutricionista, que puede proporcionar planes de comidas específicos o información sobre las calorías necesarias para recuperar el peso hasta alcanzar un nivel normal.
Aunque la psicoterapia es primaria, a veces los fármacos ayudan. La olanzapina hasta 10 mg por vía oral 1 vez al día puede ayudar a aumentar de peso.
Conceptos clave
Los pacientes con anorexia nerviosa tienen un miedo intenso a ganar peso o engordar que persiste a pesar de todas las pruebas en contrario.
En el tipo restrictivo de anorexia nerviosa, los pacientes restringen la ingesta de alimentos y a veces ejercitan excesivamente, pero no tienen regularmente atracones ni purgas.
En el tipo con atracones/purga, los pacientes presentan regularmente atracones y/o se inducen el vómito, y/o abusan de laxantes, diuréticos o enemas en un intento de eliminar los alimentos.
En los adultos, el IMC es significativamente bajo (por lo general, IMC < 17 kg/m2), y en los adolescentes el percentil del IMC es bajo (generalmente < del percentil 5) o no aumenta lo esperado para un crecimiento normal.
Pueden desarrollarse alteraciones endocrinas o electrolíticas o arritmias cardíacas, y puede producirse la muerte.
Tratar con suplementación nutricional, psicoterapia (p. ej., terapia cognitiva-conductual) y, para los adolescentes, terapia basada en la familia; la olanzapina puede ser útil.
