La bulimia nerviosa consiste en episodios recurrentes de atracones de comida seguidos por alguna forma de conducta compensatoria inapropiada como la purga (vómitos autoinducidos y abuso de laxantes y diuréticos), ayuno o ejercicio intenso; los episodios ocurrir, en promedio, por lo menos 1 vez por semana durante 3 meses. El diagnóstico se basa en la anamnesis y el examen. El tratamiento es con terapia psicológica y antidepresivos.
(Véase también Introducción a los trastornos de la alimentación).
La prevalencia de la bulimia nerviosa durante toda la vida es de alrededor del 0,5% en las mujeres y del 0,1% en los hombres (1). Los afectados tienen una preocupación persistente y excesiva sobre la forma de su cuerpo y su peso. A diferencia de los pacientes que tienen anorexia nerviosa, tienen un peso normal o por encima de lo normal.
Referencia general
1. Udo T, Grilo CM: Prevalence and correlates of DSM-5–defined eating disorders in a nationally representative sample of U.S. adults. Biol Psychiatry 1;84(5):345-354, 2018. doi: 10.1016/j.biopsych.2018.03.014.
Fisiopatología de la bulimia nerviosa
En ocasiones ocurren alteraciones hidroelectrolíticas graves, en especial hipopotasemia. Es extremadamente raro que el estómago se rompa o el esófago se desgarre durante un episodio de atracón o purga, lo que conduciría a complicaciones potencialmente fatales.
Como no hay una pérdida sustancial de peso, las complicaciones físicas que a menudo ocurren con la anorexia nerviosa no se presentan. Sin embargo, la miocardiopatía puede ser el resultado del abuso prolongado de jarabe de ipecacuana, en caso de usarse para inducir el vómito.
Síntomas y signos de la bulimia nerviosa
Típicamente, los pacientes con bulimia nerviosa describen una conducta de atracones y purga. Los atracones consisten en el consumo rápido de una cantidad de alimentos definitivamente más grande de lo que la mayoría de las personas comería en un período similar en circunstancias semejantes (sin embargo, puede variar la cantidad que se considera excesiva para una comida normal frente a una comida festiva), acompañado por sensación de una pérdida de control.
Los pacientes tienden a consumir alimentos dulces e hipergrasos (p. ej., helados, torta) durante los episodios de atracones. La cantidad de alimentos consumidos varía en cada atracón, y a veces llega a miles de calorías. Los atracones tienden a ser episódicos, se disparan a menudo por un estrés psicosocial, pueden aparecer hasta varias veces al día y normalmente se realizan en secreto.
El atracón es seguido por conductas compensatorias: vómito autoinducido, uso de laxantes o diuréticos, ejercicio excesivo y/o ayuno.
Los pacientes son típicamente de peso normal; sólo una minoría tiene sobrepeso u obesidad. Sin embargo, los pacientes están excesivamente preocupados por su peso y/o su silueta; suelen estar insatisfechos con sus cuerpos y piensan que necesitan perder peso.
Los pacientes con bulimia nerviosa tienden a ser más conscientes y se sienten más arrepentidos o culpables por sus comportamientos que los que tienen anorexia nerviosa y tienen más probabilidades de reconocer sus preocupaciones cuando les pregunta un profesional comprensivo. También son menos introvertidos y más propensos a la conducta impulsiva, el abuso de alcohol y sustancias, y la depresión manifiesta. La depresión, la ansiedad (p. ej., en relación con el peso y/o situaciones sociales) y los trastornos de ansiedad son frecuentes entre estos pacientes.
Complicaciones
La mayoría de los síntomas físicos y las complicaciones de la bulimia nerviosa son el resultado de la purga. Los vómitos autoinducidos pueden conducir a la erosión del esmalte dentario de los dientes frontales, agrandamiento indoloro de las glándulas parótidas (salivales) e inflamación del esófago. Los signos físicos incluyen
Glándulas parótidas inflamadas
Cicatrices en los nudillos (por inducir repetidamente el vómito usando los dedos para desencadenar el reflejo nauseoso)
Erosión del esmalte dental
Diagnóstico de la bulimia nerviosa
Criterios clínicos
Los criterios clínicos (1) para el diagnóstico de la bulimia nerviosa incluyen los siguientes:
Episodios recurrentes de atracón (consumo incontrolado de cantidades extraordinariamente grandes de alimentos) que están acompañados de sensaciones de pérdida de control sobre la alimentación y que por lo menos ocurren, en promedio, 1 vez por semana durante 3 meses
Conducta compensatoria inapropiada recurrente para influir en el peso corporal (en promedio, por lo menos 1 vez por semana durante 3 meses)
Autoevaluación que es excesivamente influida por preocupaciones sobre la forma corporal y el peso
Referencia del diagnóstico
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition Text Revision, DSM-5-TRTM, Feeding and eating disorders.
Tratamiento de la bulimia nerviosa
Terapia cognitivo-conductual
Psicoterapia interpersonal
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento de elección para la bulimia nerviosa. Suele comprender 16 a 20 sesiones individuales durante 4 a 5 meses, aunque también pueden realizarse como terapia grupal. El tratamiento tiene como objetivo
Aumente la motivación para el cambio
Reemplace la alimentación disfuncional por un patrón regular y flexible
Disminuya la preocupación excesiva por la forma del cuerpo y el peso
Prevenga las recaídas
La terapia cognitivo-conductual elimina los atracones y la purga en alrededor del 30 a 50% de los pacientes. Muchos otros muestran mejoría; algunos abandonan el tratamiento o no responden. La mejoría suele mantenerse bien a largo plazo.
En la psicoterapia interpersonal, el énfasis es en ayudar a los pacientes a identificar y alterar los problemas interpersonales actuales que pueden estar manteniendo el trastorno de la conducta alimentaria. El tratamiento es tanto no directivo como no interpretativo y no se enfoca directamente en los síntomas de los trastornos de la conducta alimentaria. La psicoterapia interpersonal puede ser considerada alternativa cuando no se cuenta con terapia cognitivo-conductual.
Los ISRS utilizados solos reducen la frecuencia de los atracones y los vómitos, aunque se desconocen los resultados a largo plazo. Los ISRS también son efectivos para tratar la ansiedad y la depresión asociadas. La fluoxetina está aprobada para el tratamiento de la bulimia nerviosa: una dosis de 60 mg por vía oral 1 vez al día (esta dosis es mayor que la normalmente utilizada para la depresión).
Conceptos clave
La bulimia nerviosa implica episodios recurrentes de atracones de comida seguidos por alguna forma de conducta compensatoria inapropiada como vómitos autoinducidos y abuso de laxantes y diuréticos, ayuno o ejercicio intenso.
A diferencia de los pacientes con anorexia nerviosa, los pacientes rara vez pierden mucho peso o desarrollan deficiencias nutricionales.
El vómito autoinducido recurrente puede erosionar el esmalte dental y/o causar esofagitis.
En ocasiones ocurren alteraciones hidroelectrolíticas graves, en especial hipopotasemia.
La rotura del esófago o el estómago o la miocardiopatía son complicaciones raras.
Se trata con terapia cognitivo-conductual y a veces un ISRS.
