Las glomerulopatías fibrilar e inmunotactoide son enfermedades raras definidas patológicamente por el depósito organizado de estructuras no amiloides microfibrilares o microtubulares dentro del mesangio renal y la membrana basal.
Algunos expertos consideran que las glomerulopatías fibrilar e inmunotactoide son trastornos relacionados. Se las encuentra en un 0,6% de las muestras de biopsia renal, son igual de frecuentes en varones y en mujeres, y se han descrito en pacientes de ≥ 10 años. La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 45 años. Su mecanismo se desconoce, aunque el depósito de inmunoglobulinas, en especial de las cadenas ligeras kappa y lambda de IgG y de complemento (C3) indica una disfunción del sistema inmunitario. Los pacientes pueden presentar en forma asociada cancer, paraproteinemia, crioglobulinemia, discrasia de las células plasmáticas, infección por hepatitis C o lupus eritematoso sistémico, o pueden tener una enfermedad renal primaria sin evidencias de una patología sistémica. La glomerulonefritis inmunotactoide en particular se asocia comúnmente con leucemia linfocítica crónica y linfoma de células B.
Todos los pacientes tienen proteinuria, > 60% de ellos en el rango nefrótico. Se presenta hematuria microscópica en un 60% e hipertensión en un 70%. Un poco más del 50% tiene insuficiencia renal en el momento de la presentación.
(Véase también Generalidades sobre el síndrome nefrótico).
Diagnóstico de las glomerulopatías fibrilar e inmunotactoide
Biopsia renal
El diagnóstico es sugerido por los datos de laboratorio y se confirma con la biopsia renal. Si hay presente un síndrome nefrótico, se realizan las pruebas de la forma habitual para este cuadro.
Por lo general, el análisis de orina muestra características de síndromes nefrítico y nefrótico.
Habitualmente, se determinan las concentraciones séricas de C3 y C4, y a veces se observan deprimidas.
La observación al microscopio óptico de las muestras de biopsia revela expansión mesangial por depósitos amorfos eosinófilos y leve hipercelularidad mesangial. Varios otros cambios pueden presentarse en la microscopia óptica (p. ej., formación de semilunas, patrones membranoproliferativos). La tinción con rojo Congo es negativa para materiales amiloides. La inmunotinción muestra IgG y C3, y a veces cadenas ligeras κ y λ en la zona de los depósitos.
La observación al microscopio electrónico permite detectar depósitos glomerulares formados por microfibrillas o microtúbulos extracelulares, alargados y no ramificados. En la glomerulonefritis fibrilar, el diámetro de las microfibrillas y los microtúbulos varía de 20 a 30 nm. En la glomerulonefritis inmunotactoide, el diámetro de las microfibrillas y los microtúbulos varía de 30 a 50 nm. Por el contrario, en la amiloidosis, las fibrillas miden de 8 a 12 nm.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
Algunos expertos distinguen la glomerulopatía inmunotactoide de la fibrilar por la presencia de estructuras microtubulares (a diferencia de las microfibrilares más pequeñas) en los depósitos; otros, por la presencia de una enfermedad sistémica relacionada. Por ejemplo, un trastorno linfoproliferativo, una gammapatía monoclonal, una crioglobulinemia, o el lupus eritematoso sistémico pueden sugerir una glomerulonefritis inmunotactoide.
La proliferación mesangial sugiere una glomerulopatía fibrilar; sin embargo, el diagnóstico requiere tinción negativa con rojo Congo, tinción de IgG por inmunofluorescencia y demostración de fibrillas en la microscopia electrónica (tinción de plata de Jones, ×400).
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Depósito difuso de IgG en mesangio y capilares (tinción de inmunofluorescencia con anti-IgG, ×400).
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Se observan fibrillas dispuestas al azar en asas mesangiales y capilares en la microscopia electrónica de transmisión (izquierda). Se requieren tinciones negativas con rojo Congo para excluir una amiloidosis renal (×25.625). La imagen de la derecha muestra una vista de gran aumento de las fibrillas, que tienen un diámetro más grueso que los depósitos de amiloide (× 98.000).
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La proliferación mesangial sugiere una glomerulopatía fibrilar; sin embargo, el diagnóstico requiere tinción negativa con rojo Congo, tinción de IgG por inmunofluorescencia y demostración de fibrillas en la microscopia electrónica (tinción de plata de Jones, ×400).
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Depósito difuso de IgG en mesangio y capilares (tinción de inmunofluorescencia con anti-IgG, ×400).
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Se observan fibrillas dispuestas al azar en asas mesangiales y capilares en la microscopia electrónica de transmisión (izquierda). Se requieren tinciones negativas con rojo Congo para excluir una amiloidosis renal (×25.625). La imagen de la derecha muestra una vista de gran aumento de las fibrillas, que tienen un diámetro más grueso que los depósitos de amiloide (× 98.000).
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Tratamiento de las glomerulopatías fibrilar e inmunotactoide
Aunque no hay evidencia de su eficacia, se debe considerar el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueantes de los receptores de angiotensina II, corticosteroides y/u otros inmunosupresores
No hay evidencias que apoyen un tratamiento específico, aunque los inhibidores de la ECA y los BRAII pueden indicarse para reducir la proteinuria. Se han usado inmunosupresores de acuerdo con evidencias anecdóticas pero no son una terapia comúnmente aceptada; se ha obtenido más éxito con corticosteroides cuando el complemento sérico está disminuido. El trastorno puede reaparecer después del trasplante.
Pronóstico de las glomerulopatías fibrilar e inmunotactoide
Los trastornos son en general lentamente progresivos con insuficiencia renal y avanzan a enfermedad renal terminal en el 50% de los pacientes dentro de los 2 a 4 años. Se predice una declinación más rápida de la función en presencia de hipertensión, proteinuria en el rango nefrótico e insuficiencia renal en el momento de la presentación.
