La glomerulosclerosis focal segmentaria es la esclerosis mesangial diseminada (segmentaria) que comienza en algunos glomérulos pero no en todos (focal), y finalmente afecta a todos ellos. A menudo suele ser idiopática, pero puede ser secundaria al consumo de heroína o de otras drogas, la infección por HIV, la obesidad, la anemia falciforme, la enfermedad ateroembólica o la pérdida de nefronas (p. ej., en la nefropatía por reflujo, la nefrectomía subtotal o la disgenesia renal). Se manifiesta principalmente en la adolescencia, pero también en adultos jóvenes y la mediana edad. Los pacientes tienen un inicio lento de proteinuria, hematuria leve, hipertensión y azoemia. El diagnóstico se confirma con una biopsia renal. El tratamiento se realiza con inhibición de la angiotensina y, para los casos idiopáticos, corticosteroides y a veces otros agentes inmunosupresores.
En la actualidad, la glomerulosclerosis focal segmentaria (GSFS) es la causa más común de síndrome nefrótico idiopático (o primario) en adultos en los Estados Unidos. Es especialmente común en varones de raza negra. Aunque en general es idiopática, la glomerulonefritis focal y segmentaria puede aparecer también asociada con otros factores (glomerulonefritis focal y segmentaria secundaria), entre ellos, drogas o fármacos (p. ej., heroína, litio, interferón alfa, pamidronato, ciclosporina, o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos que causan nefropatía por analgésicos), enfermedad ateroembólica que afecta los riñones, obesidad, infección por HIV (véase Nefropatía asociada con el HIV) y trastornos que causan pérdida de las nefronas (nefropatía por reflujo, nefrectomía subtotal, disgenesia renal [p. ej., oligomeganefronía: hipoplasia renal con disminución del número de nefronas]). Existen casos familiares.
En la glomerulosclerosis focal y segmentaria, las barreras que determinan el filtrado glomerular tienen defectos tanto relacionados con la carga como con el tamaño y la proteinuria es típicamente no selectiva, lo que afecta a las proteínas de alto peso molecular (p. ej., las inmunoglobulinas), así como a la albúmina. Los riñones tienden a ser pequeños.
Signos y síntomas de la glomerulosclerosis focal y segmentaria
Los pacientes con glomerulosclerosis focal y segmentaria en general se presentan con proteinuria marcada, hipertensión, disfunción renal, edema o todas esas manifestaciones. A veces el único signo es proteinuria asintomática que no está dentro del rango nefrótico. A veces aparece una hematuria microscópica.
Diagnóstico de la glomerulosclerosis focal y segmentaria
Biopsia renal, cuando sea posible, con inmunotinción y microscopia electrónica
Se sospecha glomerulosclerosis focal y segmentaria en pacientes con síndrome nefrótico, proteinuria o disfunción renal sin una causa evidente, en especial en aquellos que tienen trastornos o consumen drogas o fármacos asociados con esta patología.
Se realiza un análisis de orina y nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina sérica, y excreción de proteínas en orina de 24 horas o la relación entre proteínas y creatinina en una muestra de orina al acecho.
El diagnóstico se confirma con una biopsia renal, que muestra hialinización focal y segmentaria del glomérulo; a menudo, la inmunotinción muestra depósitos de IgM y complemento (C3) en un patrón nodular y granular grosero. El microscopio electrónico permite observar un borramiento difuso de los pedicelos en los casos idiopáticos, pero puede mostrar borramiento en parches en los casos secundarios. Puede ser visible una esclerosis global, junto con atrofia secundaria de los glomérulos. La biopsia puede arrojar resultados falsos negativos si la muestra no incluye las zonas con anomalías focales.
La imagen superior muestra el lado derecho del glomérulo. El glomérulo, esclerótico en varios segmentos, está compuesto por luces capilares obliteradas y una mayor cantidad de matriz mesangial. El resto del glomérulo es normal (tinción de plata de Jones, ×400). En la imagen inferior, la hialina, definida como un material liso de aspecto vítreo y liso, es el resultado de la insudación (lo opuesto a la exudación) de las proteínas plasmáticas. Ocurre con frecuencia y no es diagnóstica (tinción de plata de Jones, ×400).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
La tinción inmunofluorescente con anti-IgM muestra IgM en el mesangio o en áreas de hialinosis (tinción globular lisa a la derecha). Se cree que la IgM queda atrapada en áreas de mesangio expandido y esclerosis (×200).
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Se pueden identificar pedicelos con aplanamiento extenso y erosión microscopia electrónica de transmisión (×3000).
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El glomérulo central en esta muestra de biopsia muestra esclerosis global. El hallazgo es inespecífico y puede desarrollarse en respuesta a una lesión o al envejecimiento (tinción de plata de Jones, ×100).
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Una lesión en la punta indica esclerosis segmentaria localizada en el polo glomerular donde se origina el túbulo. Puede ser un marcador de mejor pronóstico (tinción de plata de Jones, ×200).
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La imagen superior muestra el lado derecho del glomérulo. El glomérulo, esclerótico en varios segmentos, está compuesto por luces capilares obliteradas y una mayor cantidad de matriz mesangial. El resto del glomérulo es normal (tinción de plata de Jones, ×400). En la imagen inferior, la hialina, definida como un material liso de aspecto vítreo y liso, es el resultado de la insudación (lo opuesto a la exudación) de las proteínas plasmáticas. Ocurre con frecuencia y no es diagnóstica (tinción de plata de Jones, ×400).
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La tinción inmunofluorescente con anti-IgM muestra IgM en el mesangio o en áreas de hialinosis (tinción globular lisa a la derecha). Se cree que la IgM queda atrapada en áreas de mesangio expandido y esclerosis (×200).
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Se pueden identificar pedicelos con aplanamiento extenso y erosión microscopia electrónica de transmisión (×3000).
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El glomérulo central en esta muestra de biopsia muestra esclerosis global. El hallazgo es inespecífico y puede desarrollarse en respuesta a una lesión o al envejecimiento (tinción de plata de Jones, ×100).
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Una lesión en la punta indica esclerosis segmentaria localizada en el polo glomerular donde se origina el túbulo. Puede ser un marcador de mejor pronóstico (tinción de plata de Jones, ×200).
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Tratamiento de la glomerulosclerosis focal y segmentaria
Inhibición de la angiotensina
Corticosteroides y a veces otros agentes inmunosupresores para la glomerulosclerosis focal y segmentaria
Trasplante renal en los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal
A menudo, el tratamiento es ineficaz. Los pacientes con glomerulonefritis focal y segmentaria deben tratarse con inhibición de la angiotensina (con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina [ECA] o un bloqueante de los receptores de angiotensina II [BRA]) a menos que esté contraindicada por angioedema o hiperpotasemia. Los pacientes con síndrome nefrótico deben tratarse con estatinas.
En la glomerulonefritis focal y segmentaria idiopática, está indicada una prueba con un tratamiento inmunosupresor si la proteinuria alcanza un rango nefrótico o si la función renal empeora, especialmente si la biopsia del riñón revela una lesión en el extremo. Por el contrario, los pacientes con glomerulonefritis focal y segmentaria secundaria, glomerulonefritis focal y segmentaria colapsante o fibrosis tubulointersticial avanzada en la biopsia renal, en general no se tratan con inmunosupresión porque tienden a no responder; en cambio, se trata el trastorno primario.
Terapia inmunosupresora
Se recomiendan los corticosteroides de altas dosis al menos durante 2 meses (p. ej., prednisona 1 mg/kg por vía oral 1 vez al día o 2 mg/kg en días alternos), aunque algunos expertos aconsejan administrarlos hasta por 9 meses. Se han informado tasas de recuperación del 30 al 50% con terapias prolongadas, que varían con la clasificación histológica de la glomerulonefritis focal y segmentaria. Después de una remisión de la proteinuria de 2 semanas, el corticoide se retira lenta y gradualmente a lo largo de ≥ 2 meses. Es probable que los casos secundarios y familiares, la glomerulonefritis focal y segmentaria colapsante y la fibrosis tubulointersticial avanzada sean resistentes a la terapia con corticoides.
Si solo se produce una leve mejoría o recidiva con el tratamiento con corticosteroides, puede inducirse la remisión con un inhibidor de la calcineurina (p. ej., ciclosporina o tacrolimús) durante al menos 6 meses. Aunque los inhibidores de la calcineurina se han estudiado más que el tacrolimús para la glomerulosclerosis focal y segmentaria, algunos médicos prefieren el tacrolimús porque se usa comúnmente para otras enfermedades glomerulares y se asocia con un menor riesgo de efectos secundarios cosméticos (p. ej., hirsutismo, hiperplasia gingival). En casos seleccionados, puede usarse micofenolato de mofetilo como alternativa.
En pacientes con contraindicaciones para los corticosteroides en altas dosis (p. ej., con diabetes u osteoporosis), un inhibidor de la calcineurina puede administrarse junto con una dosis más baja de estos (p. ej., 0,15 mg/kg de prednisona por vía oral, 1 vez al día).
Una alternativa es la plasmaféresis en combinación con inmunosupresión.
Pronóstico de la glomerulosclerosis focal y segmentaria
El pronóstico es desfavorable. Hay remisiones espontáneas en menos del 10% de los casos. Más del 50% de los pacientes presenta insuficiencia renal dentro de los 10 años; en un 20% de ellos, la enfermedad renal terminal se produce dentro de los 2 años a pesar del tratamiento, y es más probable si los pacientes tienen una fibrosis tubulointersticial importante. El trastorno progresa más rápidamente en los adultos que en los niños.
La presencia de esclerosis segmentaria de forma consistente en el polo glomerular donde se origina el túbulo (lesión de la punta) puede predecir una mejor respuesta a la terapia con corticoides. Otra variante, en la cual las paredes de los capilares están colapsadas o replegadas (glomerulosclerosis focal y segmentaria [GSFS] colapsante, que se asocia típicamente con el abuso de drogas IV o la infección por HIV), indica un cuadro más grave y una progresión rápida a la insuficiencia renal. El embarazo puede exacerbar la glomerulonefritis focal y segmentaria.
La glomerulonefritis focal y segmentaria puede reaparecer después del trasplante de riñón; la proteinuria a veces retorna horas después del trasplante. Entre los pacientes cuyo trasplante se realizó por una insuficiencia renal causada por glomerulonefritis focal y segmentaria, entre 8 y 30% pierde el injerto debido a una recidiva de la enfermedad; el riesgo es mayor en los niños pequeños, las personas que no son de raza negra, los pacientes que presentaron insuficiencia renal menos de 3 años después de la aparición de la GSFS, aquellos con proliferación mesangial, y los que reciben trasplantes repetidos cuando el diagnóstico antes del primer trasplante fue GSFS primaria. Las formas familiares de la glomerulonefritis focal y segmentaria rara vez se repiten después de un trasplante.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
Los adictos a la heroína con síndrome nefrótico debido a glomerulosclerosis focal y segmentaria pueden presentar una remisión completa si dejan de consumir la droga en las primeras etapas de la enfermedad.
Conceptos clave
Sospechar una glomerulosclerosis focal y segmentaria si los pacientes presentan síndrome nefrótico, proteinuria o disfunción renal sin una causa evidente, en especial en aquellos que tienen trastornos o consumen drogas o fármacos asociados con esta patología.
Cuando sea posible, confirmar la GSFS con una biopsia renal con inmunotinción y microscopia electrónica.
Considerar el tratamiento con corticosteroides y posiblemente un inhibidor de la calcineurina (p. ej., ciclosporina o tacrolimus) o alternativamente micofenolato mofetilo si la GSFS es idiopática y la proteinuria alcanza rango nefrótico o la función renal empeora.
