Présentation des soins du post-partum

Immédiatement après l’accouchement, les contractions de l’utérus constituent le principal moyen de contrôler les saignements. L’utérus est principalement constitué de muscle, et lorsqu’il se contracte, le muscle comprime les vaisseaux sanguins, ce qui ralentit le saignement.

L’équipe soignante prend des mesures pour prévenir les saignements excessifs. Un médicament appelé ocytocine est généralement administré par voie intraveineuse ou par injection intramusculaire pour stimuler les contractions utérines.

Après l’expulsion du placenta (post-partum), un infirmier peut masser régulièrement l’abdomen de la femme afin de faciliter les contractions utérines et de les prolonger.

Si la femme perd beaucoup de sang pendant et après l’accouchement, une analyse de sang est réalisée à la recherche d’une anémie.

La zone qui entoure l’ouverture du vagin est généralement douloureuse et peut piquer lors de la miction. Les déchirures du périnée (zone située entre le vagin et l’anus) ou les réparations d’épisiotomie peuvent contribuer à la douleur et provoquer un gonflement.

Tout de suite après l’accouchement et pendant les 24 premières heures, de la glace ou des packs réfrigérés peuvent être utilisés pour soulager la douleur et le gonflement. Des crèmes ou des sprays anesthésiques peuvent être appliqués sur la peau si nécessaire. L’utilisation d’un vaporisateur d’eau chaude peut également être apaisante.

Les femmes doivent être prudentes lorsqu’elles s’assoient et, si la position assise est douloureuse, doivent s’asseoir sur un oreiller (un oreiller avec un trou au milieu, comme un beignet, peut être utile).

La production d’urine augmente souvent de façon significative après l’accouchement, mais revient à la normale après quelques jours.

La sensation vésicale peut être diminuée en raison de la pression exercée sur la vessie par la tête du fœtus pendant l’accouchement. Par conséquent, la femme est encouragée à essayer d’uriner régulièrement, au moins toutes les 4 heures. De cette manière, on évite une rétention d’urine, source d’infections vésicales.

Un infirmier ou autre professionnel peut appuyer doucement sur l’abdomen de la femme ou utiliser un échographe portable pour vérifier la vessie et déterminer si elle est pleine.

Occasionnellement, si la femme ne parvient pas à uriner d’elle-même, un cathéter doit être inséré de façon temporaire dans la vessie afin de vider l’urine. Dans de rares cas, un cathéter à demeure (cathéter laissé en place dans la vessie pendant un certain temps) est nécessaire.

La femme est encouragée à aller à la selle dans les 3 premiers jours suivant l’accouchement. Si cela ne se produit pas, les médecins peuvent recommander à la femme de prendre des émollients fécaux ou des laxatifs. Si la peau ou les muscles qui entourent l’anus ont été déchirés pendant l’accouchement, il est important de prendre des émollients fécaux pour éviter toute pression sur cette zone.

La première défécation après l’accouchement peut être difficile, parfois avec des selles dures ou une douleur dans la région anale ou du périnée. Les femmes qui ont fait l’objet d’une césarienne ou qui, pour d’autres raisons, présentent une douleur sévère peuvent se voir prescrire des analgésiques opioïdes, qui peuvent provoquer une constipation.

De plus, la première défécation peut être retardée de quelques jours, parfois parce que la femme craint de pousser et d’exercer une pression sur les points de suture, ou parce que la vulve ou le périnée sont douloureux ou gonflés.

Les poussées pendant l’accouchement ou la constipation après l’accouchement peuvent entraîner ou aggraver les hémorroïdes, qui peuvent être douloureuses pendant la défécation ou en général. La douleur peut être soulagée par des bains de siège chauds et/ou l’application d’un anesthésique local. Les hémorroïdes disparaissent généralement dans les 2 à 4 semaines.

En général, la femme peut manger et boire à tout moment après l’accouchement, sauf si elle a des nausées.

Elle doit se lever et marcher dès que possible.

Après un accouchement par voie basse, la femme peut prendre une douche dès qu’elle peut se tenir debout sans avoir d’étourdissement.

Après un accouchement par césarienne, la femme peut prendre une douche une fois le pansement retiré et lorsqu’elle est en mesure de se tenir debout dans la douche sans avoir d’étourdissement. Il conviendra de prendre soin de ne pas frotter le site d’incision. Les bains doivent être évités tant que les agrafes ou les sutures ne sont pas retirées et que l’incision n’est pas complètement cicatrisée, soit environ 6 semaines après l’accouchement.

Après un accouchement par voie basse ou par césarienne, il ne faudra rien insérer dans le vagin pendant au moins 2 semaines, y compris des tampons et des douches vaginales. Il conviendra d’éviter de pratiquer une activité vigoureuse et de soulever du poids pendant environ 6 semaines.

Après l’accouchement, la femme ressent souvent une douleur au niveau de la région vulvo-vaginale ou de l’incision de césarienne et peut prendre des médicaments pour soulager la douleur selon les recommandations de son médecin.

Pour les femmes qui allaitent, le paracétamol et l’ibuprofène sont des antalgiques relativement sûrs. Les femmes qui ont besoin de prendre des médicaments pendant l’allaitement doivent en parler à leur médecin.

(Voir aussi Vaccins pendant la grossesse, CDC : Recommandations relatives à la vaccination des femmes enceintes et CDC : Les vaccins contre le COVID-19 pendant la grossesse ou l’allaitement.)

Les vaccinations sont recommandées chez certaines femmes après l’accouchement et sont généralement administrées dans les 2 premiers jours (ou avant la sortie de l’hôpital). Une femme peut être vaccinée si le dépistage prénatal montre qu’elle n’est pas immunisée contre une certaine infection ou si elle doit être vaccinée de manière systématique. Certains vaccins (par exemple, les vaccins vivants ou vivants atténués) ne peuvent pas être administrés pendant la grossesse, ils sont donc administrés après l’accouchement, si nécessaire. La plupart des vaccins, à quelques exceptions près (comme le vaccin contre la variole et la plupart des utilisations du vaccin contre la fièvre jaune), peuvent être administrés en toute sécurité si l’allaitement est pratiqué.

La femme reçoit le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole si elle n’est pas immunisée contre un ou plusieurs de ces virus (il arrive qu’une personne ait été vaccinée auparavant, mais que l’immunité ne se soit pas développée).

Les femmes enceintes qui n’ont jamais eu la varicelle ni reçu le vaccin contre la varicelle doivent recevoir la première dose de ce vaccin après l’accouchement, et la seconde 4 à 8 semaines plus tard.

Idéalement, le vaccin contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos (dcaT) est administré pendant chaque grossesse, de préférence entre la 27e et la 36e semaine. Si la femme n’a jamais reçu le vaccin dcaT au cours de cette grossesse ou d’une grossesse précédente, ni à l’adolescence ou à l’âge adulte, il doit être administré dans les premiers jours suivant l’accouchement, qu’elle allaite ou non. Si des membres de la famille qui seront en contact avec le nouveau-né n’ont jamais reçu le vaccin dcaT, ils doivent être vaccinés au moins deux semaines avant d’entrer en contact avec le nouveau-né. Le vaccin dcaT protège de la coqueluche et réduit donc le risque que les nouveau-nés non immunisés puissent être infectés.

Les femmes éligibles pour le vaccin contre le papillomavirus humain qui n’ont pas été vaccinées ou qui n’ont pas terminé la série de vaccins peuvent être vaccinées après l’accouchement.

Si le groupe sanguin de la femme est Rh-négatif et celui de son enfant Rh-positif (incompatibilité Rhésus), on administrera à la femme une injection intramusculaire d’immunoglobuline Rho(D) dans les 3 jours suivant l’accouchement. Ce médicament masque les globules rouges du bébé qui ont pu être transmis à la mère afin que les globules rouges ne déclenchent pas la production d’anticorps par la mère. Ces anticorps peuvent empêcher les grossesses ultérieures.

Avant de quitter l’hôpital ou la maternité, la mère est examinée. Si la mère et l’enfant se portent bien, ils quittent généralement l’hôpital dans les 24 à 48 heures après un accouchement par voie basse, ou dans les 96 heures après une césarienne. Parfois, la sortie est autorisée dès 6 heures après l’accouchement s’il n’y a pas eu d’anesthésie générale et qu’aucun problème n’est survenu.

Des consultations de suivi régulières sont programmées, en général à partir de 2 à 8 semaines après l’accouchement. En cas de complications pendant la grossesse ou l’accouchement, la première consultation peut être programmée plus tôt.

Jusqu’à 6 semaines après l’accouchement, la femme présente des saignements vaginaux, puis des pertes qui diminuent de volume et changent de couleur. Le mélange de sang et de pertes après l’accouchement est appelé lochies, lesquelles comportent 3 stades : lochia rubra, lochia sera et lochia alba. Le saignement vaginal est normal après l’accouchement, mais il est important de reconnaître quand il est trop important ou quand il peut être le signe d’un problème (par exemple, si le saignement s’est arrêté pendant une semaine puis recommence). Si la femme est préoccupée par un saignement important ou inattendu, elle doit contacter son médecin.

Le saignement peut être abondant au cours des premières heures, puis diminuer jusqu’à atteindre le volume de règles abondantes. Le saignement se poursuit pendant 3 à 4 jours (lochia rubra).

Les pertes vaginales se transforment ensuite en pertes vaginales roses ou brunes (lochia sera), qui durent environ 14 jours. Environ 1 à 2 semaines après l’accouchement, la croûte qui recouvre le site à l’intérieur de l’utérus où le placenta était fixé se détache, ce qui provoque un saignement abondant, puis un saignement léger qui dure environ 1 à 2 heures.

Ensuite, la couleur des pertes devient blanc-jaunâtre (lochia alba). Cette phase dure jusqu’à 14 jours.

Des serviettes hygiéniques, changées fréquemment, peuvent être utilisées pour absorber les saignements ou les pertes. Les tampons ne doivent pas être utilisés avant 6 semaines après l’accouchement.

Après un accouchement par voie basse, en particulier s’il y a eu une déchirure ou une épisiotomie et des points de suture, la femme ressent généralement une douleur ou un gonflement au niveau du vagin, de la vulve et du périnée.

Des bains de siège dans de l’eau chaude permettent de soulager la douleur. Ils se prennent en position assise, l’eau recouvrant au moins le périnée et les fesses. Après un bain de siège, la zone doit être complètement séchée avant de mettre des sous-vêtements.

Si la femme a subi une césarienne, le pansement est généralement retiré après 1 à 2 jours. Les agrafes chirurgicales ou les sutures non résorbables sont généralement retirées dans un délai de 1 semaine. Les sutures résorbables ou la colle chirurgicale n’ont pas besoin d’être retirées.

Le site d’incision devra être maintenu propre et sec. En cas de rougeur autour de l’incision ou de drainage du sang ou du liquide de l’incision, la femme doit appeler son médecin.

La douleur autour du site d’incision diminue avec le temps. La femme peut recevoir des antalgiques opioïdes pendant les premiers jours suivant l’accouchement. Ensuite, la douleur peut être traitée avec du paracétamol ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (comme l’ibuprofène). La zone autour de l’incision peut être sensible au toucher ou à la pression pendant quelques mois, et l’engourdissement peut durer encore plus longtemps.

La femme doit éviter de porter des charges lourdes (généralement définies comme tout ce qui est plus lourd qu’un bébé) pendant 6 semaines après la césarienne.

L’utérus est encore hypertrophié jusqu’à 4 semaines après l’accouchement. Il est principalement composé de muscle, qui continue à se contracter, ce qui réduit progressivement la taille de l’utérus jusqu’à ce qu’il retrouve sa taille normale. Ces contractions peuvent être douloureuses au cours des premiers jours suivant l’accouchement. Normalement, l’utérus peut encore être palpé à travers l’abdomen pendant 1 à 2 semaines après l’accouchement, jusqu’à ce qu’il soit suffisamment petit pour que la partie supérieure (fond) soit en dessous du niveau de l’os pubien. Elles sont exacerbées par l’allaitement. L’allaitement déclenche la production de l’ocytocine. Cette ocytocine stimule la montée de lait (réflexe d’émission du lait) et stimule également les contractions utérines.

La peau et les muscles de l’abdomen sont distendus et lâches après l’accouchement, et le tonus revient progressivement sur plusieurs semaines. Cependant, la peau abdominale et le tonus musculaire ne reviennent généralement pas à l’état d’avant la grossesse pendant plusieurs mois, indépendamment de l’activité physique. Même après plusieurs mois, chez de nombreuses femmes, l’abdomen continue à être plus proéminent qu’avant la grossesse.

Les vergetures de la peau de l’abdomen ou des seins ne disparaissent pas, mais elles peuvent s’atténuer progressivement sur une année.

De nombreuses femmes perdent leurs cheveux au cours des premières semaines suivant l’accouchement. Elles peuvent voir tous les cheveux perdus sur leur peigne ou leur brosse, ou dans le siphon de la douche. Pendant la grossesse, comme le taux d’œstrogènes plus élevé entraîne une diminution du nombre de follicules pileux en phase de repos (chute des cheveux pendant cette phase), les cheveux sont plus épais qu’à la normale. Cependant, après l’accouchement, le taux d’œstrogènes et le cycle de croissance des cheveux reviennent à la normale et les cheveux excédentaires tombent.

Une tristesse (baby blues) est fréquente durant les jours qui suivent l’accouchement. Les femmes peuvent aussi se sentir irritables, d’humeur changeante ou anxieuses, et peuvent avoir du mal à se concentrer ou souffrir de troubles du sommeil (trop ou pas assez). Ces symptômes disparaissent généralement après une à deux semaines. Cependant, si ces symptômes persistent plus de 2 semaines ou interfèrent avec les soins à apporter au nouveau-né ou avec les activités quotidiennes, la femme doit consulter son médecin. Dans ces cas-là, il peut s’agir d’une dépression du post-partum ou d’un autre trouble psychiatrique.

De nombreuses femmes ne perdent pas de poids immédiatement après l’accouchement, et le poids peut même augmenter au cours des premiers jours. Bien que le bébé et le placenta aient été expulsés, l’utérus est encore hypertrophié. De plus, du poids peut être ajouté en raison de l’augmentation du liquide dans le sang due à la grossesse, de l’augmentation du liquide provenant de tout liquide intraveineux reçu pendant le travail et du lait maternel.

Les liquides excédentaires quittent l’organisme par la miction au cours des 2 premières semaines. Le retour au poids d’avant la grossesse prend généralement de 6 à 12 mois, avec une alimentation saine et de l’exercice.

Les femmes peuvent généralement commencer des exercices pour renforcer les muscles abdominaux ou les muscles du plancher pelvien (exercices de Kegel) quelques jours après un accouchement vaginal, s’il n’y a pas eu de lésion du sphincter anal pendant l’accouchement.

L’accouchement par césarienne est une chirurgie majeure, et les femmes ne doivent pas reprendre l’exercice physique avant d’avoir eu le temps de récupérer pleinement et de cicatriser l’incision chirurgicale ; en général, cela prend environ 6 semaines.

Les femmes peuvent reprendre leurs activités physiques habituelles d’avant la grossesse après l’autorisation de leur médecin lors de la visite du post-partum.

L’activité sexuelle peut être reprise dès que souhaité, bien qu’il soit conseillé d’attendre au moins 6 semaines après l’accouchement ou jusqu’à ce que la guérison de toute déchirure ou réparation d’épisiotomie soit complète. L’activité sexuelle après un accouchement par césarienne doit être retardée jusqu’à la guérison de l’incision chirurgicale.

Si les rapports sexuels sont douloureux, la femme doit arrêter toute activité sexuelle et contacter son médecin pour un examen. Parfois, les rapports vaginaux sont gênants si la femme allaite, car l’allaitement peut réduire les taux d’œstrogènes, ce qui peut entraîner une sécheresse vaginale.

En général, les femmes qui n’allaitent pas reprennent leur ovulation environ 4 à 6 semaines après l’accouchement. Une fois l’ovulation terminée, elles auront leurs règles environ 2 semaines plus tard. Cependant, l’ovulation peut survenir plus tôt ; des femmes sont devenues enceintes seulement deux semaines après l’accouchement. Les femmes qui allaitent exclusivement (nourrissent leur enfant uniquement au lait maternel) ont tendance à ovuler et à avoir leurs règles plus tard, généralement après 6 mois après l’accouchement, bien que quelques-unes ovulent et aient leurs règles (et deviennent enceintes) aussi rapidement que celles qui n’allaitent pas.

Afin de minimiser la probabilité de grossesse, les femmes qui ont des rapports sexuels avec des hommes doivent commencer à utiliser une contraception avant de reprendre une activité sexuelle. Les professionnels de la santé recommandent d’attendre au moins 6 mois pour concevoir une autre grossesse, mais de préférence 18 mois après l’accouchement.

Les femmes récemment vaccinées contre la rubéole et/ou la varicelle doivent attendre au moins 1 mois avant de concevoir, en raison des risques pour le fœtus.

Les médecins abordent fréquemment les méthodes de contraception avant et après l’accouchement.

Certaines méthodes contraceptives peuvent être initiées immédiatement après l’accouchement, à savoir :

• Contraceptifs oraux progestatifs (implants, injections ou comprimés) : Peuvent être initiées immédiatement après un accouchement vaginal ou par césarienne

• Dispositifs intra-utérins : Une insertion immédiate est possible après un accouchement vaginal, dans les 10 minutes suivant l’expulsion du placenta

• Stérilisation féminine : Peut être réalisée au cours de la même procédure qu’une césarienne ou dans les un à deux jours suivant un accouchement vaginal

La plupart des types de contraception peuvent être utilisés même si la femme allaite, bien que les pilules contraceptives (ou anneaux ou patchs) qui contiennent des œstrogènes ne doivent pas être initiées avant 3 semaines après l’accouchement, car les œstrogènes peuvent augmenter le risque de caillots sanguins (thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire). De plus, la contraception avec des œstrogènes peut temporairement diminuer la quantité de lait produite par la femme. Certaines femmes préfèrent attendre que l’allaitement soit bien établi pour commencer à utiliser ces méthodes.

Les méthodes hormonales seulement à base de progestatifs, comme certains types de pilules contraceptives, les injections d’acétate de médroxyprogestérone et les implants progestatifs, ont peu ou pas d’effet sur la formation de caillots sanguins et n’ont pas d’effet sur la production de lait. 

Un dispositif intra-utérin (DIU) peut être placé immédiatement après un accouchement vaginal ou à tout autre moment du post-partum.

Les femmes qui ne souhaitent pas devenir enceintes à l’avenir peuvent choisir une stérilisation féminine. Ces interventions chirurgicales consistent à sectionner ou à obstruer les trompes de Fallope pour empêcher les spermatozoïdes d’atteindre l’ovule et de le féconder. La stérilisation féminine peut être réalisée dans les un à deux jours suivant un accouchement vaginal (par une petite incision sous le nombril), au cours de la même procédure qu’un accouchement par césarienne, ou après la période post-partum (les 6 semaines suivant l’accouchement). Elles sont considérées comme définitives et irréversibles. Les partenaires masculins peuvent également choisir la stérilisation masculine (vasectomie).

Un diaphragme ne peut être ajusté qu’une fois l’utérus revenu à son état d’avant la grossesse, en général après environ 6 à 8 semaines. Si une femme utilisait un diaphragme avant la grossesse, elle doit faire un ajustement après l’accouchement, car une taille de diaphragme différente peut être nécessaire. Si elle pratique une activité sexuelle avant ce délai, des mousses, des gels et des préservatifs peuvent être utilisés.

Pendant les 2 à 6 premiers jours suivant la naissance, les seins produisent du colostrum, épais et généralement jaune. Les seins commencent alors à produire du lait. Lors de cette transition (montée de lait), les seins deviennent plus lourds et plus chauds, et le lait a une couleur blanche et une consistance plus fine que le colostrum.

Les mères qui allaitent doivent apprendre comment positionner le bébé durant la tétée. Si le bébé est mal positionné, les mamelons de la mère pourraient devenir douloureux et se crevasser. Par exemple, parfois l’enfant suce le lait en rétractant la lèvre inférieure, ce qui produit une irritation du mamelon. Dans de tels cas, la mère peut faciliter la sortie de la lèvre du bébé à l’aide de son pouce. Pour retirer le mamelon de la bouche de l’enfant, la mère doit d’abord glisser un doigt dans la bouche de l’enfant afin d’interrompre la succion.

Après une tétée, la mère peut laisser le lait sécher naturellement sur les mamelons ou les tapoter doucement. Si elle le désire, elle peut sécher les mamelons avec un sèche-cheveux à faible vitesse. Après l’allaitement, les femmes peuvent appliquer de la lanoline pure sur les mamelons pour soulager les douleurs et protéger les mamelons.

Lorsqu’une femme allaite, du lait peut s’écouler de ses mamelons. Des coussinets en coton peuvent être portés pour absorber le lait. Les coussinets pour soutien-gorge en matière plastique peuvent irriter les mamelons et ne doivent pas être utilisés.

Pendant l’allaitement, les mères ont besoin d’augmenter leur apport calorique d’environ 300 à 500 calories par jour. Elles doivent également accroître la quantité prise pour la plupart des vitamines et sels minéraux, tels que le calcium. En général, tout ce que les mères doivent faire, c’est avoir une alimentation équilibrée (incluant des produits laitiers et des légumes verts à feuilles en suffisance) et continuer à prendre une fois par jour des vitamines prénatales contenant des folates. Les vitamines prénatales doivent contenir au moins 400 microgrammes de folates. Les femmes qui allaitent doivent boire assez de liquides pour garantir une production appropriée de lait. Les mères ayant un régime alimentaire particulier doivent consulter leur médecin à propos de la nécessité de prendre des suppléments de vitamines et de sels minéraux, comme de la vitamine B12 dans le cas d’un régime végétarien.

Si les femmes allaitantes consomment des poissons, elles doivent veiller à ce que ceux-ci soient pauvres en mercure. Voir Mercure dans les fruits de mer pour de plus amples informations.

Allaitement

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Les seins peuvent augmenter de volume, être durs, tendus et douloureux s’ils sont engorgés de lait. L’engorgement peut survenir lors des premières étapes de la production de lait (lactation).

Pour les femmes qui allaitent, les mesures suivantes peuvent être utiles si les seins sont engorgés :

• Mettre l’enfant au sein régulièrement

• Porter un soutien-gorge d’allaitement confortable 24 heures sur 24

• Extraire le lait à la main ou à l’aide d’un tire-lait entre les tétées (cependant, cette mesure tend à stimuler la lactation et à prolonger l’engorgement)

Si les seins sont excessivement gonflés, la femme peut tirer son lait juste avant d’allaiter pour réduire la dureté des seins, et permettre à la bouche de l’enfant de s’adapter à l’aréole (zone pigmentée de la peau située autour du mamelon).

Pour les femmes qui ne vont pas allaiter ou qui ont cessé d’allaiter, les mesures suivantes peuvent être utiles :

• Porter un soutien-gorge confortablement ajusté pour exercer une pression sur les seins et aider ainsi à supprimer la production de lait

• Appliquer des packs de glace et prendre des antalgiques (tels que du paracétamol ou de l’ibuprofène) de façon à réduire l’inconfort jusqu’à ce que la production de lait s’arrête d’elle-même

• S’abstenir de tirer manuellement le lait, car cela peut augmenter la production de lait en signalant à l’organisme qu’une quantité plus importante de lait est nécessaire

Dans certaines situations, le médecin de la femme peut lui suggérer de prendre un médicament, comme la cabergoline, pour arrêter la production de lait.