Décisions liées aux traitements médicaux

Par le passé, les médecins prenaient souvent des décisions pour leurs patients sans leur demander leur avis et sans expliquer les risques et bénéfices de tous les traitements disponibles. Cette approche est généralement devenue inacceptable.

Étant donné que l’objectif du traitement médical est d’améliorer les résultats thérapeutiques, selon les objectifs et les valeurs d’une personne donnée (voir Définir des objectifs), les professionnels de la santé essaient maintenant de partager le processus décisionnel en médecine avec leurs patients. Les informations sont échangées de deux manières :

• Les médecins fournissent aux patients des informations sur les traitements disponibles, ainsi que sur les bénéfices et les risques de ces traitements.

• Les patients partagent des informations personnelles sur leur mode de vie, leurs préférences et leurs valeurs avec leur médecin.

Le médecin et le patient abordent les options thérapeutiques et conviennent du meilleur plan de traitement ensemble. La prise de décision partagée ne signifie pas que les médecins laissent les personnes choisir leur traitement totalement seules parmi diverses options thérapeutiques, parfois complexes. Les médecins font toujours des recommandations sur les traitements de référence et les meilleures preuves médicales, mais ils présentent les raisons de ces recommandations et indiquent pourquoi ils pensent que ces recommandations répondent aux objectifs et aux besoins de la personne. Dans la prise de décision partagée, le médecin guide la personne dans le processus décisionnel, sans lui imposer les choses ni l’abandonner.

Dans certains cas, les personnes doivent collaborer avec leur médecin pour prendre certaines décisions en tenant compte de la qualité de vie. Un traitement agressif contre le cancer peut prolonger la vie, mais avoir des effets négatifs sévères qui réduisent considérablement la qualité de vie. Déterminer si les préférences de la personne privilégient la qualité de vie à la durée de vie et incluent une tolérance au risque et à l’incertitude permet d’éclairer les objectifs de soins de santé et de déterminer les interventions médicales à mettre en place. Les questions relatives à la qualité de vie peuvent être particulièrement importantes pour les personnes plus âgées (voir Objectifs thérapeutiques chez les personnes âgées).

Parfois, les personnes sont incapables de prendre des décisions seules en raison de pathologies, telles que la démence, qui affectent leur capacité à comprendre les informations. Parfois, elles présentent des pathologies sévères, telles que le délire ou le coma, qui affectent leur niveau de conscience. Dans de tels cas, le médecin demande à un proche parent de la personne ou à un autre titulaire d’une procuration durable en matière de soins de santé de l’aider à prendre les décisions thérapeutiques.

Les professionnels de la santé utilisent leur formation, leur expérience et les résultats des essais cliniques pour fournir des informations sur les bénéfices et les risques des traitements disponibles.

Le risque est la probabilité pour qu’un résultat dangereux survienne, tel qu’une aggravation de la maladie ou le développement d’un effet secondaire dû au traitement. La manière dont les risques sont décrits peut faire une grosse différence. Par exemple, supposons qu’un essai clinique ait comparé un nouveau médicament pour prévenir l’AVC par rapport à un médicament établi. Supposons maintenant que les résultats de l’essai aient démontré que le nouveau médicament avait pour effet secondaire un saignement chez 2 % des personnes, mais que le médicament établi provoquait un saignement chez 1 % des personnes.

• Une manière d’établir les résultats serait de dire que le nouveau médicament a provoqué « deux fois plus de saignements » (augmentation du risque relatif).

• Toutefois, il serait également correct de dire que le nouveau médicament « n’a augmenté le risque de saignement que de 1 point de pourcentage » (augmentation du risque absolu).

Dans cet exemple, le fait que le risque relatif soit deux fois plus élevé donne l’impression que le nouveau médicament est extrêmement dangereux, tandis que l’augmentation de 1 % du risque absolu donne l’impression que le danger est minime. Et les personnes qui sont pour ou contre quelque chose ne citent généralement que la description du risque correspondant le mieux à leur avis. Les médecins peuvent aider les personnes à comprendre les estimations relatives aux risques et à prendre une décision réfléchie.

Les propositions suivantes décrivent le bénéfice du traitement :

• Guérison de la maladie (le bénéfice le plus important et l’objectif ultime)

• Diminution des symptômes (par exemple, diminution de la douleur)

• Amélioration fonctionnelle (par exemple, pouvoir marcher plus longtemps)

• Diminution du risque de complications de la maladie (par exemple, crise cardiaque chez les diabétiques)

Après avoir déterminé les bénéfices et les risques du traitement et après avoir pris en compte les objectifs et préférences de la personne, les médecins peuvent faire des recommandations pour un plan de traitement spécifique. Néanmoins, ce processus peut parfois être compliqué car :

• Il peut y avoir plusieurs traitements optimaux pour une maladie

• Les compromis à trouver entre les bénéfices et les risques peuvent être nombreux et l’on peut s’y perdre

Comme les informations médicales peuvent être complexes, les professionnels de la santé doivent donner leur point de vue sur les risques et les bénéfices potentiels. Par exemple, aux États-Unis, les publicités pour divers médicaments sont accompagnées d’une longue liste d’effets secondaires potentiels allant de légers à désastreux, mais ces publicités ne fournissent pas d’informations sur les sujets suivants :

• Nombre de personnes qui présenteront ces effets secondaires

• Conséquences de ces effets secondaires

• Conséquences de ne pas traiter la maladie

Ainsi, une personne qui pourrait retirer un bénéfice important d’un traitement peut refuser le médicament par peur de présenter certains des effets secondaires annoncés dans les publicités (qui pourraient survenir chez 1 personne sur 100, par exemple).

Par exemple, de nombreuses personnes souffrant d’hypertension artérielle arrêtent leur traitement car elles présentent des effets secondaires dus au médicament qui leur a été prescrit. Les médecins peuvent leur expliquer que même si elles se sentent en bonne santé à présent, il est important de traiter leur hypertension car le traitement réduit significativement leur risque de crise cardiaque, d’AVC et d’insuffisance rénale, qui sont des causes majeures de décès et d’invalidité aux États-Unis. Si les personnes comprennent que les effets secondaires peuvent être évités ou minimisés en utilisant un médicament différent ou une dose différente, elles peuvent être plus disposées à assumer les risques du traitement. Au contraire, les effets d’une crise cardiaque ou d’un AVC sont souvent graves, irréversibles et potentiellement mortels, ce qui signifie que le bénéfice potentiel de la prise d’un antihypertenseur dépasse significativement les risques potentiels pour la plupart des personnes.

Les médecins peuvent également donner leur avis en comparant la situation de la personne à celle d’autres personnes chez qui un médicament ou un traitement a été étudié à l’origine dans un essai clinique. Par exemple, une personne plus malade que les personnes sur qui le médicament a été étudié à l’origine peut tirer moins de bénéfices du traitement et être davantage exposée à des risques. Inversement, une personne en meilleure santé que les personnes sur qui le médicament a été étudié à l’origine peut obtenir de meilleurs résultats que le groupe étudié.