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Étiologie de la congestion nasale et de la rhinorrhée
Les causes les plus fréquentes (voir tableau Certaines causes de congestion nasale et de rhinorrhée) sont
Certaines causes de congestion nasale et de rhinorrhée
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Écoulement mucopurulent, souvent unilatéral Muqueuse rouge Parfois, une cacosmie (odeur fétide), une douleur faciale localisée ou des céphalées (souvent positionnelle) et un érythème ou une sensibilité des maxillaires ou du sinus frontal | Habituellement, anamnèse et examen clinique seuls Une TDM doit être discutée chez les diabétiques, immunodéprimés ou en cas de signes de gravité | |
Rhinorrhée aqueuse; éternuements; larmoiement, prurit (picotement) oculaire, muqueuse nasale pâle et œdématiée, en particulier les cornets inférieurs Les symptômes souvent saisonniers ou déclenchés par l'exposition à un allergène | L'anamnèse et l'examen clinique Tests cutanés pour allergènes (percutanés/intradermiques) Tests sanguins pour allergènes (IgE spécifiques) | |
Rhinite chronique avec atrophie et sclérose muqueuse, retentissant sur la perméabilité nasale, formation de croûtes, odeur fétide | Examen clinique seul Parfois biopsie, qui montre un épithélium cylindrique cilié normal transformé en épithélium malpighien stratifié (métaplasie malphigienne) et la lamina propria est réduite en quantité et vascularisation | |
Abus de décongestionnants | Effet rebond à l'arrêt des décongestionnants Muqueuse pâle, nettement œdémateuse | L'anamnèse et l'examen clinique seuls |
Signes unilatéraux, écoulement malodorant purulent (parfois teintée de sang) chez un enfant | L'anamnèse et l'examen clinique seuls | |
Rhinorrhée aqueuse récidivante; éternuements; muqueuse rouge, œdématiée Aucune cause déclenchante identifiable | L'anamnèse et l'examen clinique seuls | |
Écoulement allant de aqueux à mucoïde; accompagné de maux de gorge, de malaise, de muqueuse nasale érythémateuse | L'anamnèse et l'examen clinique seuls | |
TDM = tomodensitométrie; IgE = immunoglobuline E | ||
L'air froid et sec peut provoquer une congestion. La sinusite aiguë est légèrement moins fréquente et un corps étranger nasal est inhabituel (ils sont observés préférentiellement chez l'enfant).
Les patients qui utilisent des décongestionnants locaux pendant > 3 à 5 jours présentent souvent un effet rebond significatif lorsque les effets du décongestionnant disparaissent, les poussant à continuer à utiliser le décongestionnant dans un cercle vicieux de congestion persistante et aggravante. Cette situation (rhinite médicamenteuse) peut persister pendant un certain temps et peut être interprétée à tort comme une persistance du problème initial plutôt que comme une conséquence d'un traitement prolongé.
Évaluation de la congestion nasale et de la rhinorrhée
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit déterminer la nature de la rhinorrhée (p. ex., aqueuse, muqueuse, purulente, sanglante) et si la rhinorrhée est chronique ou récidivante. En cas de rhinorrhée récidivante, il faut préciser les liens avec un lieu, une saison et une exposition à un ou des allergènes (nombre). Un écoulement aqueux, unilatéral et clair, en particulier suite à un traumatisme crânien, peut indiquer une fuite du liquide céphalorachidien. Un écoulement du LCR peut également se produire spontanément chez les femmes dans la quarantaine et obèses, secondaire à une hypertension intracrânienne idiopathique.
La revue des systèmes doit rechercher des signes liés à des causes potentielles, dont une fièvre et une douleur faciale (sinusite); un larmoiement, un prurit (picotement) oculaire (allergies); et une douleur pharyngée, une sensation de malaise, une fièvre et une toux (infection virale des voies respiratoires supérieures).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des allergies connues et l'existence de diabète ou d'une immunodépression. L'anamnèse médicamenteuse (des médicaments sur ordonnance, en vente libre, substances illicites) doit comprendre des questions spécifiques sur l'utilisation de décongestionnants topiques.
Examen clinique
Les signes vitaux sont recherchés, notamment la fièvre.
L'examen s'attarde sur les cavités nasales et les sinus. La face est examinée à la recherche d'un érythème au niveau des sinus frontaux et maxillaires; ces régions sont également palpées à la recherche d'une sensibilité. On examine la muqueuse nasale (en se concentrant sur les cornets) à la recherche de polypes, de couleur (p. ex., rouge ou pâle), de congestion, de la couleur et de la nature des sécrétions et, en particulier chez l'enfant, d'un corps étranger.
Signes d'alarme
Les signes suivants en cas de congestion nasale ou de rhinorrhée doivent alerter:
Une rhinorrhée unilatérale, en particulier si elle est purulente ou sanglante
La présence d'une douleur faciale et/ou d'une sensibilité
Interprétation des signes
Les symptômes et l'examen sont souvent suffisants pour suggérer un diagnostic (voir tableau Certaines causes de congestion nasale et de rhinorrhée).
Chez l'enfant, une rhinorrhée unilatérale nauséabonde suggère un corps étranger nasal. Si aucun corps étranger n'est retrouvé, une sinusite aiguë (bactérienne) est suspectée si la rhinorrhée purulente persiste pendant > 10 jours et s'accompagne de fatigue et de toux. Des polypes nasaux, qui sont des excroissances lisses, charnues, grises et translucides de la muqueuse nasale, peuvent être visualisés chez les patients atteints de mucoviscidose, de rhinite allergique, de consommation prolongée d'aspirine ou de rhinosinusite chronique.
Examens complémentaires
Les examens ne sont généralement pas indiqués en cas de symptômes nasaux aigus sauf si on suspecte une sinusite invasive chez un patient diabétique ou immunodéprimé; ces patients nécessitent habituellement une TDM, une biopsie et un examen histopathologique à la recherche d'hyphes fongiques. Chez les patients présentant des symptômes nasaux chroniques ou saisonniers récurrents, des tests d'allergie utilisant des tests cutanés percutanés ou intradermiques ou des immunoglobulines E (IgE) sériques spécifiques aux allergènes peuvent aider à identifier une étiologie allergique.
En cas de suspicion de fuite du liquide céphalorachidien, un échantillon de l'écoulement doit être testé à la recherche de bêta-2 transferrine, qui est hautement spécifique au liquide céphalorachidien.
Traitement de la congestion nasale et de la rhinorrhée
En plus du traitement symptomatique, la maladie sous-jacente doit être traitée de manière appropriée.
La congestion virale et la rhinorrhée sont principalement gérées par des thérapies de soutien telles que l'humidification de l'air ambiant et le sérum physiologique nasal (le sérum physiologique hypertonique peut réduire la congestion par osmose), suivies d'antihistaminiques de deuxième génération non anticholinergiques (p. ex., cétirizine ou fexofénadine) selon les besoins. Les antihistaminiques oraux de première génération (p. ex., diphénhydramine) ont été utilisés en raison de leurs propriétés anticholinergiques sans lien avec leurs propriétés anti-H1. Cependant, les patients utilisant des antihistaminiques oraux de première génération doivent être avertis du risque de sédation, ainsi que des effets paradoxaux potentiels tels que la confusion, la nervosité et, dans de rares cas, l'agitation.
Une rhinite allergique entraînant une congestion et une rhinorrhée peut être traitée par des antihistaminiques; dans de tels cas, les antihistaminiques non anticholinergiques de deuxième génération (p. ex., cétirizine ou fexofénadine) au besoin sont utilisés parce qu'ils sont responsables de moins d'effets indésirables comparativement aux antihistaminiques de première génération. Les corticostéroïdes nasaux (p. ex., fluticasone 2 pulvérisations dans chaque narine par jour) contribuent aussi à soulager les symptômes.
La rhinosinusite chronique avec polypes nasaux est traitée par des corticostéroïdes intranasaux en traitement de première intention, avec une antibiothérapie supplémentaire (p. ex., amoxicilline-clavulanate) au besoin. (Voir aussi le traitement de la rhinosinusite chronique et des polypes nasaux.)
Bien que les décongestionnants topiques ou oraux puissent soulager temporairement la congestion, ils doivent être évités pour prévenir la congestion de rebond et les complications cardiaques. L'utilisation prolongée de décongestionnants topiques peut provoquer une rhinite médicamenteuse, et l'utilisation prolongée de décongestionnants oraux peut augmenter la pression artérielle et la fréquence cardiaque.
Les antihistaminiques ne sont pas recommandés chez l'enfant de < 2 ans et les décongestionnants ne sont pas recommandés chez l'enfant de < 6 ans.
Bases de gériatrie: congestion nasale et de la rhinorrhée
Les antihistaminiques, en particulier les antihistaminiques de première génération tels que la diphenhydramine, peuvent avoir des effets sédatifs et anticholinergiques, entraînant un risque accru de chutes et de rétention urinaire; par conséquent, une posologie réduite doit être utilisée chez les personnes âgées. De même, les agents adrénergiques doivent être utilisés avec la dose minimale cliniquement efficace afin de prévenir les épisodes hypertensifs.
Points clés
La plupart des congestions nasales et des rhinorrhées sont d'origine allergique ou sont dues à des infections des voies respiratoires supérieures.
Envisager un corps étranger chez l'enfant.
Envisager une congestion rebond due à une utilisation excessive de décongestionnants topiques.
