L'épistaxis est l'hémorragie nasale. Les épistaxis peuvent être modérées ou abondantes, et les conséquences peuvent aller d'un trouble mineur à une hémorragie pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
Physiopathologie de l'épistaxis
La plupart des hémorragies sont antérieures et proviennent d'un plexus vasculaire dans la région antéro-inférieure de la cloison (espace de Kiesselbach).
Plus rare mais plus grave sont les épistaxis postérieures, qui proviennent de la muqueuse septale recouvrant l'os vomérien ou latéralement des cornets inférieurs et moyens. Les épistaxis postérieures surviennent volontiers chez les patients qui ont une athérosclérose vasculaire ou des troubles hémorragiques et qui ont eu une chirurgie rhinosinusienne.
Étiologie de l'épistaxis
Les causes les plus fréquentes d'épistaxis sont les suivantes
Un traumatisme local (p. ex., le mouchage et les auto-traumatismes par grattage du nez)
La sécheresse de la muqueuse nasale
Il existe un certain nombre de causes moins fréquentes (voir tableau Certaines causes d'épistaxis). L'HTA peut contribuer à la persistance d'une épistaxis qui a déjà débuté, mais il est peu probable qu'elle en soit la seule étiologie.
Certaines causes d'épistaxis
Cause* | Signes évocateurs | Procédure diagnostique† |
|---|---|---|
Fréquent | ||
Sécheresse des muqueuses (p. ex., par temps froid) | Habituellement, visiblement sèches à l'examen | Examen clinique seul |
Un traumatisme local (p. ex., mouchage violent, grattage, traumatisme pressionnel) | Apparent à l'anamnèse | Examen clinique seul |
Moins fréquentes | ||
Habituellement chez les personnes âgées | Examen clinique seul | |
Antécédents d'épistaxis antérieurs ou existence d'autres lésions hémorragiques, comme une gingivorragie | La NFS avec numération plaquettaire, temps de prothrombine (temps de Quick [TQ])/temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) | |
Corps étrangers (principalement chez l'enfant) | Sont responsables d'épistaxis récidivantes et d'un écoulement nauséabond d'une narine | Examen clinique seul |
Infections locales (p. ex., vestibulite, rhinite) | Croûtes dans le vestibule nasal, souvent avec une douleur locale et sécheresse muqueuse | Examen clinique seul |
Télangiectasie hémorragique héréditaire (Syndrome de Rendu-Osler-Weber) | Télangiectasies sur la face, lèvres, les muqueuses nasale et buccale et au bout des doigts et des orteils Anamnèse familiale positive | Examen clinique seul |
Antécédents de traumatisme (chirurgie ou blessure), de certaines infections chroniques ou de consommation de cocaïne Visibles à l'examen | Examen clinique seul | |
Troubles systémiques (p. ex., SIDA, maladie hépatique) | Présence d'une maladie connue Érosions et hypertrophie muqueuses | Examen clinique seul |
Tumeur (bénignes ou malignes) du nasopharynx ou des sinus | Masse vue dans le nez ou dans le nasopharynx Voussure de la paroi latéro-nasale | TDM |
*L'épistaxis est fréquente chez les patients qui présentent des troubles hémorragiques (p. ex., thrombopénie, maladie hépatique, coagulopathie, prise d'anticoagulants). Chez ces patients, le saignement est également souvent plus sévère et difficile à traiter. | ||
† L'examen clinique est toujours effectué mais n'est mentionné dans cette colonne que lorsqu'il peut être le seul moyen de diagnostic. | ||
Évaluation d'une épistaxis
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit déterminer quel est le côté qui a commencé à saigner en premier; bien que les épistaxis importantes s'expriment des 2 côtés, la plupart des patients peuvent préciser le côté, ce qui permet d'orienter l'examen clinique. De plus, la durée de saignement doit être précisée, ainsi que toutes les causes déclenchantes (p. ex., éternuements, mouchage, grattage) et les tentatives du patient pour arrêter le saignement. Un méléna peut se produire; le sang ingéré est un irritant gastrique, les patients peuvent donc également décrire des vomissements de sang. Des symptômes associés précédant l'épistaxis, incluant des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures, une sensation d'obstruction nasale ou des douleurs faciales. La date et le nombre d'épistaxis et leur résolution doivent être précisés.
La revue des systèmes doit poser des questions sur les saignements excessifs (en particulier lors du brossage des dents, des phlébotomies ou à de traumatismes mineurs), la formation facile d'ecchymoses; des selles sanglantes ou goudronneuses, des hémoptysies et du sang dans les urines.
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des troubles hémorragiques (et des antécédents familiaux) et des situations associées à des troubles plaquettaires ou de la coagulation, une thrombopénie ou des troubles de la coagulation, en particulier un cancer, une cirrhose, une infection par le VIH ou une grossesse. L'anamnèse médicamenteuse (des médicaments sur ordonnance, en vente libre, des produits récréatifs) doit spécifiquement comprendre l'utilisation de médicaments qui peuvent favoriser les saignements, tels que l'aspirine et d'autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), d'autres médicaments antiplaquettaires (p. ex., clopidogrel), l'héparine, et la warfarine.
Examen clinique
Les signes vitaux doivent être évalués à la recherche d'une déplétion volémique (tachycardie, hypotension) et une HTA importante. Si l'hémorragie est continue, le traitement vasculaire sera entrepris simultanément à l'évaluation.
Lorsque l'hémorragie persiste, l'inspection reste difficile, la priorité étant donnée à l'arrêt de l'hémorragie. Le nez est alors examiné en utilisant un spéculum nasal et une lampe frontale, ce qui laisse une main libre pour aspirer ou manier un instrument.
Le siège d'une hémorragie antérieure est en général visible à l'examen direct. Si aucune origine n'est mise en évidence et si seulement 1 ou 2 épistaxis mineures se sont produites, aucun examen supplémentaire n'est nécessaire. Lorsque l'hémorragie est sévère ou récidivante et aucune origine n'a pu être retrouvée, une endoscopie peut alors être nécessaire.
L'examen général doit rechercher des troubles hémorragiques, dont des pétéchies, un purpura et des télangiectasies muqueuses péribuccales et orales ainsi que toute masse intranasale.
Signes d'alarme
En cas d'épistaxis, les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Signes d'hypovolémie ou de choc hémorragique
Prise d'anticoagulants
Signes cutanés de coagulopathie
Saignement non stoppé par un méchage même imbibé de vasoconstricteur
Récidives fréquentes d'épistaxis, particulièrement en l'absence d'étiologie claire
Interprétation des signes
Dans de nombreux cas d'épistaxis, il existe une cause déclenchante bien identifiée (en particulier après mouchage violent ou grattage) comme suggéré par les résultats (voir tableau Certaines causes d'épistaxis).
Examens complémentaires
Pour diagnostiquer l'épistaxis, les examens biologiques ne sont pas systématiques. Les patients qui ont des signes de coagulopathie et ceux qui présentent des épistaxis graves ou récidivantes doivent bénéficier d'une NFS, d'une mesure du temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) et du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP).
La TDM peut être effectuée en cas de suspicion de corps étranger, de tumeur ou d'une sinusite.
Traitement de l'épistaxis
Le traitement présomptif des patients hémorragiques n'est indiqué qu'en cas d'hémorragie antérieure. Une transfusion est indiquée en fonction du taux d'hémoglobine, de signes d'anémie et en fonction des signes vitaux. Tout trouble hémorragique identifié est traité.
Épistaxis antérieure
Les saignements peuvent généralement être contrôlés en pinçant les ailes du nez pendant 10 min alors que le patient est assis en position verticale (si possible). Le patient ou un médecin peut pincer le nez manuellement pour comprimer le plexus vasculaire dans le septum antérieur interne. Comme alternative, une pince nasale disponible dans le commerce peut être utilisée pour pincer le nez. En l'absence de disponibilité d'une pince nasale, une pince nasale de fortune peut être fabriquée à partir de 4 abaisse-langues collés ensemble par un ruban adhésif. Deux abaisse-langues sont ensuite positionnés de chaque côté du nez pour pincer les ailes du nez.
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En cas d'échec de cette manœuvre, un tampon imprégné d'un vasoconstricteur (p. ex., phényléphrine à 0,25%) et un anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 2%) est inséré et le nez est pincé pendant 10 min de plus. La zone hémorragique peut alors être cautérisée avec l'électrocoagulation ou du nitrate d'argent sur un bâtonnet applicateur. La cautérisation des 4 quadrants adjacents au vaisseau responsable en améliore l'efficacité. Il faut faire attention de ne pas brûler la muqueuse trop profondément; par conséquent, le nitrate d'argent est la méthode préférée.
Comme alternative, une éponge hémostatique peut être insérée. Enduire les tampons d'une pommade topique, telle que la bacitracine ou la mupirocine, permet de favoriser le méchage, comme lubrifiant et comme prophylaxie de l'infection. Lorsque ces méthodes sont inefficaces, plusieurs sortes de ballonnets nasaux disponibles dans le commerce peuvent être utilisées pour comprimer les lésions hémorragiques.
Comme autre alternative, une mèche nasale antérieure constituée de 1,25 cm de gaze vaselinée peut être insérée; jusqu'à 175 cm de gaze peuvent être nécessaire. Ce procédé est douloureux et un traitement antalgique est généralement nécessaire; il ne doit être utilisé qu'en cas d'échec ou d'indisponibilité des autres méthodes.
Épistaxis postérieure
Une hémorragie postérieure peut être difficile à contrôler. L'utilisation de ballonnets pour épistaxis disponibles dans le commerce est rapide et pratique; un tamponnement postérieur avec une compresse est efficace mais plus difficile à positionner. Les deux sont très inconfortables; une sédation IV et une analgésie peuvent être nécessaires et l'hospitalisation est indispensable.
Les ballonnets du commerce sont insérés selon les instructions accompagnant le produit.
Pour tamponner la partie postérieure de la cavité nasale, la choane est obturée avec une mèche de gaze de 10 cm rétronasale réalisée en pliant en 4 et en enroulant une compresse formant un tampon serré et recouverte d'une pommade antibiotique et en y fixant solidement 2 fils de soie. L'extrémité de l'un des fils est liée à un cathéter introduit à travers la cavité nasale du côté du saignement et qui ressort par la bouche. Quand le cathéter est retiré du nez, le tampon est mis en place au-dessus du voile du palais dans le nasopharynx. Le 2e fil, qui est laissée long, pend dans l'oropharynx en dessous du voile du palais de façon à être utilisé pour retirer la mèche. La cavité nasale antérieure à ce tampon est fermement tamponnée avec 1,25 cm de gaze vaselinée et la 1ère suture est nouée sur un rouleau de compresse devant les narines pour bloquer la mèche postérieure. La mèche est laissée en place pendant 4 à 5 jours. Un antibiotique (p. ex., amoxicilline/acide clavulanique 875 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 à 10 jours) est administré afin d'éviter une sinusite et une otite moyenne. Le méchage nasal postérieur abaisse la PO2, artérielle et une administration d'O2 peut s'avérer nécessaire tant que la mèche reste en place. Cette procédure est désagréable et doit être évitée si possible.
Parfois, l'artère maxillaire interne et ses branches doivent être ligaturées pour contrôler l'hémorragie. Les artères peuvent être ligaturées avec un clip sous contrôle endoscopique et un abord chirurgical à travers le sinus maxillaire (maxillaire interne) ou approche endoscopique transnasale (sphénopalatine). Comme alternative, une embolisation sous contrôle angiographique peut être effectuée par un radiologue qualifié. Si ces procédures sont réalisées en temps opportun, le temps d'hospitalisation peut être réduit.
Troubles hémorragiques
Dans la télangiectasie hémorragique héréditaire (syndrome de Rendu-Osler-Weber), une dermoplastie de la cloison peut être réalisée avec une greffe de peau pour réduire les épisodes d'épistaxis et permettre la correction de l'anémie. La photocoagulation au Laser (Nd:YAG) peut être effectuée au bloc opératoire. Une embolisation sélective est également très efficace, en particulier chez les patients qui ne peuvent bénéficier d'une anesthésie générale ou après un échec chirurgical. Les nouveaux matériels endoscopiques ont rendu cette chirurgie plus efficace.
Le sang peut être avalé en grandes quantités et, chez les patients qui ont une maladie du foie grave, il doit être éliminé rapidement par des lavements purgatifs pour prévenir une encéphalopathie hépatique. Le tube digestif doit être stérilisé par des antibiotiques non absorbables (p. ex., néomycine, 1 g par voie orale 4 fois/jour) pour éviter la dégradation du sang et une hyperammoniémie d'absorption.
Points clés
La plupart des épistaxis sont antérieures et cèdent après pression directe.
Le dépistage des troubles hémorragiques est important (en étudiant les antécédents et par l'examen clinique).
Toujours interroger les patients sur l'utilisation d'aspirine, d'ibuprofène ou d'anticoagulants.
