Comment effectuer un bloc nerveux cubital

• Lacération ou autre lésion de la face palmaire ou dorsale de la moitié ulnaire (médiale) de la main, y compris le petit doigt et la moitié ulnaire de l'annulaire*

• Ablation de l'anneau de l'auriculaire ou de l'annulaire

Un bloc nerveux a des avantages sur l'infiltration anesthésique locale parce qu'il peut être moins douloureux (p. ex., lors de la réparation de la peau palmaire) et ne déforme pas les tissus

* Pour anesthésier toute la paume, effectuer également un bloc du nerf médian.

Contre-indications absolues

• Antécédents d'allergie à l'agent anesthésique

• Absence de repères anatomiques nécessaires pour guider l'insertion de l'aiguille (p. ex., en raison d'un traumatisme)

Contre-indications relatives

• Infection sur le trajet d'insertion de l'aiguille: pratiquer une sédation procédurale ou une autre anesthésie.

• Coagulopathie*: si possible, corriger avant la procédure ou utiliser un autre moyen d'analgésie.

* L'anticoagulation (p. ex., pour une fibrillation auriculaire) augmente le risque de saignement lors de l'extraction dentaire, mais cela doit être mis en balance avec le risque accru de thrombose (p. ex., accident vasculaire cérébral) si l'anticoagulation est bloquée. Discuter de toute inversion envisagée avec le médecin responsable de l'anticoagulation du patient, puis avec le patient.

• Effet indésirable de l'anesthésique (Voir Anesthésie locale pour le traitement des lacérations)

• Toxicité due à un surdosage anesthésique (p. ex., convulsions, troubles du rythme cardiaque) ou effets sympathomimétiques dus à l'adrénaline (en cas d'utilisation d'un mélange anesthésique-adrénaline)

• Injection intravasculaire d'anesthésique ou d'adrénaline

• Hématome

• Névrite

• Propagation de l'infection, en faisant passer l'aiguille à travers une zone infectée

La plupart des complications résultent d'un positionnement inapproprié de l'aiguille.

• Gants (des gants stériles ne sont pas nécessaires)

• Équipement de protection individuelle selon les indications (p. ex., masque facial, lunettes de sécurité ou écran facial, charlotte et blouse)

• Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée, alcool)

• Anesthésique* local injectable comme la lidocaïne à 2% avec de l'adrénaline† 1:100 000, ou pour une anesthésie de plus longue durée, bupivacaïne à 0,5% avec de l'adrénaline† 1:200 000

• Seringue (p. ex., 10 mL) et aiguille (p. ex., calibre 25 ou 27, 3,5 cm de long)

• Pour l'échographie: échographe avec sonde d'échographie linear array à haute fréquence (p. ex., 7,5 Mhz ou plus) (transducteur); couvre-sonde (p. ex., pansement stérile transparent, couvre-sonde à usage unique); stérile, lubrifiant à base d'eau, sachet à usage unique (préféré au flacon multi-usage de gel à ultrasons)

* Les anesthésiques locaux sont traités dans Anesthésie locale pour le traitement des lacérations.

† Dose maximale d'anesthésiques locaux: lidocaïne sans adrénaline, 5 mg/kg; lidocaïne avec de l'adrénaline, 7 mg/kg; bupivacaïne, 1,5 mg/kg. NOTE: une solution à 1% (de toute substance) représente 10 mg/mL (1 g/100 mL). L'adrénaline entraîne une vasoconstriction, qui prolonge l'effet anesthésique. Les patients qui ont une maladie cardiaque ne doivent recevoir que des quantités limitées d'adrénaline (maximum 3,5 mL de solution contenant 1:100 000 d'adrénaline); comme alternative, utiliser un anesthésique local sans adrénaline.

• Documenter tout déficit nerveux préexistant noté dans le dossier médical avant de faire un bloc nerveux.

• Arrêter la procédure de bloc nerveux si vous ne savez pas où se trouve l'aiguille ou si le patient n'est pas coopératif. Envisager une sédation procédurale chez les patients incapables de coopérer.

• Le nerf cubital est situé le long de la face cubitale du poignet, médial (cubital) jusqu'à l'artère ulnaire.

• L'artère et le nerf sont profonds par rapport au tendon fléchisseur du carpe ulnaire, qui s'insère sur le pisiforme.

• Les branches cutanées dorsales du nerf s'enroulent autour du cubitus pour innerver le dos du côté cubital de la main.

• Positionner le patient avec le bras posé, paume vers le haut.

• Vérifier la sensibilité et la fonction motrice du nerf cubital.

• Porter des gants et utiliser un équipement de protection individuelle approprié.

• Localiser le tendon du fléchisseur ulnaire du carpe (flexor carpi ulnaris) en palpant tout proxilament par rapport à l'os pisiforme quand le patient fléchit le poignet contre résistance.

  Le site d'entrée de l'aiguille: l'aiguille sera insérée horizontalement dans la partie ulnaire du poignet au niveau du pli fléchisseur proximal, sous le tendon du fléchisseur ulnaire du carpe (flexor carpi ulnaris) et distalement par rapport au processus styloïde de l'ulna.

• Nettoyer le site avec une solution antiseptique.

• Placer un pli cutané (injection intradermique peu profonde) d'anesthésique, si on en utilise, au site d'entrée de l'aiguille.

• Insérer l'aiguille horizontalement, sous le tendon ulnaire du fléchisseur carpien (flexor carpi ulnaris) et l'avancer d'environ 1 à 1,5 cm latéralement (radialement) vers le nerf cubital. En cas de paresthésie pendant l'insertion,retirer l'aiguille de 1 à 2 mm.

• Aspirer pour exclure l'introduction intravasculaire, puis injecter lentement (c'est-à-dire, en 30 à 60 secondes) 3 à 5 mL d'anesthésique.

• Ensuite, anesthésier les branches dorsales du nerf cubital: retirer l'aiguille, puis la réinsérer dorsalement et infiltrer lentement 5 à 6 mL supplémentaires d'anesthésique par voie sous-cutanée à partir du bord latéral du tendon ulnaire du muscle fléchisseur ulnaire du carpe jusqu'à la ligne médiane dorsale.

• Attendre environ 5-10 minutes que l'anesthésique prenne effet.

Bloc nerveux cubital, guidé par ultrasons

• Régler la machine à ultrasons en mode 2D ou B. Ajuster les paramètres de l'écran et la position de la sonde si nécessaire pour obtenir une orientation précise gauche-droite. Cela signifie presque toujours orienter la marque latérale de la sonde vers le côté gauche de l'opérateur (correspondant au point/symbole du côté gauche sur l'écran de l'échographe).

• Nettoyer les côtés et la surface palmaire du poignet avec une solution antiseptique.

• Appliquer une couche sur la pointe de la sonde et la recouvrir d'un pansement stérile transparent bien appliqué et éliminer les bulles d'air en dessous. Appliquer un lubrifiant stérile sur la pointe recouverte.

• Placer la pointe de la sonde transversalement (axe court, coupe transversale) sur le pli proximal du poignet.

• Ajuster le gain sur la console de sorte que les vaisseaux sanguins soient hypoéchogènes (apparaissant en noir sur l'écran échographique) et que les tissus environnants soient gris. Les nerfs apparaissent comme une forme triangulaire échogène (blanche), en nid d'abeille, souvent adjacente à une artère.

• Ajuster la profondeur maximale à environ deux fois la distance entre la surface et l'artère cubitale.

• Déplacer la sonde transversalement pour placer l'artère sur l'écran d'échographie. Identifier le nerf cubital médialement adjacent à l'artère.

• Faire glisser lentement la sonde vers le haut du poignet pour voir plus clairement le nerf et l'artère, avec un peu d'espace entre eux. Déplacer la sonde proximalement par rapport au tiers distal de l'avant-bras pour assurer la mise en place du bloc proximalement par rapport aux branches nerveuses cutanées superficielles. Ne pas déplacer la sonde de cet endroit.

• Insérer l'aiguille et légèrement incliner/tourner la sonde pour voir l'aiguille sur l'écran de l'échographe (sur une image longitudinale dans le plan).

• En maintenant l'image de l'aiguille longitudinale sur l'écran, avancer la pointe de l'aiguille près du nerf.

• Injecter une petite dose d'anesthésique (environ 0,25 mL) pour voir si elle diffuse autour du nerf. Sinon, rapprocher l'aiguille du nerf et injecter une autre dose test.

• Lorsque la pointe de l'aiguille est correctement positionnée, injecter 1 à 2 mL de solution anesthésique pour entourer davantage le nerf. Si nécessaire, repositionner la pointe de l'aiguille et injecter de plus petites quantités; cependant, le signe du beignet, nerf complètement entouré d'anesthésique, n'est pas nécessaire.

Comment effectuer un bloc nerv...

Vidéo

• Assurer une hémostase au niveau du site d'injection.

• Informer le patient du temps prévu avant la résolution de l'anesthésie.

• Pour minimiser le risque de rupture de l'aiguille, ne pas plier une aiguille, l'insérer à sa pleine profondeur (c'est-à-dire, jusqu'au niveau de l'embase) ou essayer de modifier la direction de l'aiguille pendant que l'on pique.

• Pour prévenir les lésions nerveuses ou une injection intraneurale, demander aux patients de signaler des paresthésies ou des douleurs pendant la procédure de bloc nerveux.

• Pour éviter les injections intravasculaires, aspirer avant d'injecter.

• Toujours maintenir une visualisation par ultrasons de la pointe de l'aiguille pendant l'insertion.

• En cas d'utilisation de l'échographie, toujours maintenir une visualisation par l'échographe de la pointe de l'aiguille pendant l'insertion.

• Minimiser la douleur liée à l'injection en injectant lentement (p. ex., en 30 à 60 secondes), en réchauffant la solution anesthésique à la température du corps et en tamponnant l'anesthésique avec du bicarbonate de sodium.

• Certains préfèrent utiliser une seringue à insuline et une approche volaire dans le cas d'un bloc du nerf cubital basé sur un repère, en insérant l'aiguille latéralement (radialement) par rapport au tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (flexor carpi ulnaris) entre les plis dfléchisseur proximal et distal du poignet; cependant, cette technique peut augmenter le risque d'injection artérielle cubitale.