Comment effectuer un bloc du nerf médian

• Lacération ou autre lésion traitée chirurgicalement de la surface palmaire de la moitié radiale (latérale) de la main du pouce jusqu'à la moitié radiale de l'annulaire y compris les surfaces dorsales correspondantes du bout du doigt (à l'exclusion du pouce)*

• Ablation de l'anneau de l'index, du majeur ou de l'annulaire

• Contrôle de la douleur pour les fractures de la main ou des doigts

Le bloc nerveux présente des avantages sur l'infiltration anesthésique locale parce qu'il peut causer moins de douleur (p. ex., en cas de réparation de la peau palmaire) et ne déforme pas les tissus.

* Pour anesthésier toute la paume, effectuer également une bloc du nerf cubital.

Contre-indications absolues

• Antécédents d'allergie à l'agent anesthésique

• Absence de repères anatomiques nécessaires pour guider l'insertion de l'aiguille (p. ex., en raison d'un traumatisme)

Contre-indications relatives

• Infection sur le trajet d'insertion de l'aiguille: pratiquer une sédation procédurale ou une autre anesthésie.

• Coagulopathie*: si possible, corriger avant la procédure ou utiliser un autre moyen d'analgésie.

* L'anticoagulation (p. ex., pour une fibrillation auriculaire) augmente le risque de saignement lors de l'extraction dentaire, mais cela doit être mis en balance avec le risque accru de thrombose (p. ex., accident vasculaire cérébral) si l'anticoagulation est bloquée. Discuter de toute inversion envisagée avec le médecin responsable de l'anticoagulation du patient, puis avec le patient.

• Effet indésirable de l'anesthésique (Voir Anesthésie locale pour le traitement des lacérations)

• Toxicité due à un surdosage anesthésique (p. ex., convulsions, troubles du rythme cardiaque) ou effets sympathomimétiques dus à l'adrénaline (en cas d'utilisation d'un mélange anesthésique-adrénaline)

• Injection intravasculaire d'anesthésique ou d'adrénaline

• Hématome

• Névrite

• Propagation de l'infection, en faisant passer l'aiguille à travers une zone infectée

La plupart des complications résultent d'un positionnement inapproprié de l'aiguille.

• Gants (des gants stériles ne sont pas nécessaires)

• Équipement de protection individuelle selon les indications (p. ex., masque facial, lunettes de sécurité ou écran facial, charlotte et blouse)

• Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée, alcool)

• Anesthésique* local injectable comme la lidocaïne à 2% avec adrénaline 1:100 000, ou pour une anesthésie de plus longue durée, bupivacaïne à 0,5% avec adrénaline† 1:200 000

• Seringue (p. ex., 5 à 10 mL) et aiguille (p. ex., calibre 25 ou 27, 3,5 cm de long) pour injection anesthésique

• Pour l'échographie: échographe avec sonde d'échographie linear array à haute fréquence (p. ex., 7,5 MHz ou plus) (transducteur); couvre-sonde (p. ex., pansement stérile transparent, couvre-sonde à usage unique); stérile, lubrifiant à base d'eau, sachet à usage unique (préféré à une bouteille multi-usage de gel à ultrasons)

* Les anesthésiques locaux sont traités dans Anesthésie locale pour le traitement des lacérations.

† Dose maximale d'anesthésiques locaux: lidocaïne sans adrénaline, 5 mg/kg; lidocaïne avec de l'adrénaline, 7 mg/kg; bupivacaïne, 1,5 mg/kg. NOTE: une solution à 1% (de toute substance) représente 10 mg/mL (1 g/100 mL). L'adrénaline entraîne une vasoconstriction, qui prolonge l'effet anesthésique. Les patients qui ont une maladie cardiaque ne doivent recevoir que des quantités limitées d'adrénaline (maximum 3,5 mL de solution contenant 1:100 000 d'adrénaline); comme alternative, utiliser un anesthésique local sans adrénaline.

• Documenter tout déficit nerveux préexistant noté dans le dossier médical avant de faire un bloc nerveux.

• Arrêter la procédure de bloc nerveux si vous ne savez pas où se trouve l'aiguille ou si le patient n'est pas coopératif. Envisager une sédation procédurale chez les patients incapables de coopérer ou de rester immobiles.

• Le nerf médian est situé profondément au niveau du flexor retinaculum (rétinaculum des muscles fléchisseurs de la main) et à environ 1 cm sous la peau volaire du poignet.

• Le tendon palmaris longus (long palmaire) est superficiel par rapport au rétinaculum et est absent chez jusqu'à 20% des patients.

• Le nerf médian est situé légèrement latéralement (radialement) par rapport au tendon du palmaris longus (muscle long palmaire) et médialement (ulnaire) par rapport au flexor carpi radialis (muscle fléchisseur radial du carpe).

• Positionner le patient avec le bras posé la paume vers le haut et le poignet en extension à environ 30 degrés. Une serviette roulée placée sous la face dorsale du poignet peut faciliter le positionnement.

• Vérifier la sensibilité et la fonction motrice du nerf médian.

• Porter des gants et utiliser un équipement de protection individuelle approprié.

• Localiser les tendons du flexor carpi radialis (muscle fléchisseur radial du carpe), qui deviennent proéminents lorsque le patient fléchit le poignet contre résistance. Le tendon du palmaris longus (long palmaire) est habituellement le plus proéminent des deux tendons.

  Site d'entrée de l'aiguille: l'aiguille sera insérée adjacente au bord radial (latéral) du tendon du palmaris longus (long palmaire), juste proximale par rapport au pli du poignet. Si le tendon palmaris longus (long palmaire) est absent, le point d'entrée de l'aiguille est d'environ 1 cm ulnairement par rapport au tendon du flexor carpi radialis (muscle fléchisseur radial du carpe).

• Nettoyer le site avec une solution antiseptique.

• Placer un pli cutané (injection intradermique peu profonde) d'anesthésique, si on en utilise, au site d'entrée de l'aiguille.

• Insérer l'aiguille perpendiculairement à travers la peau et l'avancer lentement jusqu'à ce qu'une légère secousse soit ressentie lorsque l'aiguille pénètre dans le flexor retinaculum (rétinaculum des muscles fléchisseurs de la main). Lorsque la paresthésie dans la distribution du nerf médian confirme le positionnement correct de l'aiguille, retirer l'aiguille de 1 à 2 mm.

• Aspirer pour exclure un positionnement intravasculaire puis lentement (c'est-à-dire, en 30 à 60 secondes) injecter environ 3 mL d'anesthésique.

• Si le patient ne ressent pas de paresthésie, rediriger l'aiguille en direction ulnaire, sous le tendon palmaris longus (long palmaire). Si la paresthésie n'est toujours pas ressentie, injecter lentement 3 à 5 mL d'anesthésique à proximité du nerf à 1 cm de profondeur du tendon.

• Attendre environ 5-10 minutes que l'anesthésique prenne effet.

Bloc nerveux médian, guidé par échographie

• Régler la machine à ultrasons en mode 2D ou B. Ajuster les paramètres de l'écran et la position de la sonde si nécessaire pour obtenir une orientation précise gauche-droite. Cela signifie presque toujours orienter la marque latérale de la sonde vers le côté gauche de l'opérateur (correspondant au point/symbole du côté gauche sur l'écran de l'échographe).

• Nettoyer les côtés et la surface palmaire du poignet avec une solution antiseptique.

• Appliquer une couche sur la pointe de la sonde et la recouvrir d'un pansement stérile transparent bien appliqué et éliminer les bulles d'air en dessous. Appliquer un lubrifiant stérile sur la pointe recouverte.

• Placer la pointe de la sonde transversalement (coupe axiale courte) sur le pli proximal du poignet.

• Ajuster le gain sur la console de sorte que les vaisseaux sanguins soient hypoéchogènes (apparaissant en noir sur l'écran échographique) et que les tissus environnants soient gris. Les nerfs ont une forme triangulaire échogène (blanche), en nid d'abeille, souvent adjacente à une artère (le nerf médian, cependant, n'est pas accompagné d'une artère).

• Ajuster la profondeur maximale des ultrasons à environ 3 cm.

• Identifier le nerf médian à environ 1 cm de profondeur par rapport au bord radial du tendon du palmaris longus (long palmaire).

• Faire glisser la sonde légèrement vers le haut du poignet pour mieux voir le nerf. Ne pas déplacer la sonde de cet endroit.

• Insérer l'aiguille et légèrement incliner/tourner la sonde pour voir l'aiguille sur l'écran de l'échographe (sur une image longitudinale dans le plan).

• En maintenant l'image de l'aiguille longitudinale sur l'écran, avancer la pointe de l'aiguille près du nerf.

• Injecter une petite dose d'anesthésique (environ 0,25 mL) pour voir si elle diffuse autour du nerf. Sinon, rapprocher l'aiguille du nerf et injecter une autre dose test.

• Lorsque la pointe de l'aiguille est correctement positionnée, injecter 1 à 2 mL de solution anesthésique pour entourer davantage le nerf. Si nécessaire, repositionner la pointe de l'aiguille et injecter de plus petites quantités; cependant, le signe du beignet, nerf complètement entouré d'anesthésique, n'est pas nécessaire.

Comment effectuer un bloc du n...

Vidéo

• Assurer une hémostase au niveau du site d'injection.

• Informer le patient du temps prévu avant la résolution de l'anesthésie.

• Ne pas insérer l'aiguille à plus de 1 cm de profondeur dans le tendon de palmaris longus (long palmaire) car l'injection d'anesthésique trop profondément est une cause fréquente d'échec du bloc nerveux médian au poignet.

• Pour minimiser le risque de rupture de l'aiguille, ne pas faire ce qui suit: plier l'aiguille, l'insérer à sa pleine profondeur (c'est-à-dire, jusqu'au niveau de l'embase) ou essayer de modifier la direction de l'aiguille pendant que l'on pique.

• Pour prévenir les lésions nerveuses ou une injection intraneurale, demander aux patients de signaler des paresthésies ou des douleurs pendant la procédure de bloc nerveux.

• Pour éviter les injections intravasculaires, aspirer avant d'injecter.

• En cas d'utilisation de l'échographie, toujours maintenir une visualisation par l'échographe de la pointe de l'aiguille pendant l'insertion.

• Minimiser la douleur liée à l'injection en injectant lentement (p. ex., en 30 à 60 secondes), en réchauffant la solution anesthésique à la température du corps et en tamponnant l'anesthésique avec du bicarbonate de sodium.