Comment effectuer un bloc nerveux ophtalmique

• Lacération ou autre lésion traitée chirurgicalement du cuir chevelu frontal, du front, des sourcils ou de la paupière supérieure

Un bloc nerveux présente des avantages par rapport à l'infiltration anesthésique locale lorsqu'un rapprochement précis des bords de la plaie est important (p. ex., réparation cutanée au niveau du visage), car un bloc nerveux ne déforme pas les tissus comme le fait une infiltration locale.

Contre-indications absolues

• Antécédents d'allergie à l'agent anesthésique

• Absence de repères anatomiques nécessaires pour guider l'insertion de l'aiguille (p. ex., en raison d'un traumatisme)

Contre-indications relatives

• Infection sur le trajet d'insertion de l'aiguille: pratiquer une sédation procédurale ou une autre anesthésie.

• Coagulopathie*: si possible, corriger avant la procédure ou utiliser un autre moyen d'analgésie.

* L'anticoagulation (p. ex., pour une fibrillation auriculaire) augmente le risque de saignement lors de l'extraction dentaire, mais cela doit être mis en balance avec le risque accru de thrombose (p. ex., accident vasculaire cérébral) si l'anticoagulation est bloquée. Discuter de toute inversion envisagée avec le médecin responsable de l'anticoagulation du patient, puis avec le patient.

• Effet indésirable de l'anesthésique (Voir Anesthésie locale pour le traitement des lacérations)

• Toxicité due à un surdosage anesthésique (p. ex., convulsions, troubles du rythme cardiaque) ou effets sympathomimétiques dus à l'adrénaline (en cas d'utilisation d'un mélange anesthésique-adrénaline)

• Injection intravasculaire d'anesthésique ou d'adrénaline

• Hématome

• Névrite

• Propagation de l'infection, en faisant passer l'aiguille à travers une zone infectée

La plupart des complications résultent d'un positionnement inapproprié de l'aiguille.

• Gants (des gants stériles ne sont pas nécessaires)

• Équipement de protection individuelle selon les indications (p. ex., masque facial, lunettes de sécurité ou écran facial, charlotte et blouse)

• Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée, alcool)

• Anesthésique* local injectable comme la lidocaïne à 2% avec de l'adrénaline† 1:100 000, ou pour une anesthésie de plus longue durée, bupivacaïne à 0,5% avec de l'adrénaline† 1:200 000

• Seringue (p. ex., de 3 mL) et aiguille (p. ex., calibre 25 ou 27) pour injection anesthésique

* Les anesthésiques locaux sont traités dans Anesthésie locale pour le traitement des lacérations.

† Dose maximale d'anesthésiques locaux: lidocaïne sans adrénaline, 5 mg/kg; lidocaïne avec de l'adrénaline, 7 mg/kg; bupivacaïne, 1,5 mg/kg. NOTE: une solution à 1% (de toute substance) représente 10 mg/mL (1 g/100 mL). L'adrénaline entraîne une vasoconstriction, qui prolonge l'effet anesthésique. Les patients qui ont une maladie cardiaque ne doivent recevoir que des quantités limitées d'adrénaline (maximum 3,5 mL de solution contenant 1:100 000 d'adrénaline); comme alternative, utiliser un anesthésique local sans adrénaline.

• Documenter tout déficit nerveux préexistant noté dans le dossier médical avant de faire un bloc nerveux.

• Arrêter la procédure de bloc nerveux si vous ne savez pas où se trouve l'aiguille ou si le patient n'est pas coopératif. Envisager une sédation procédurale chez les patients incapables de coopérer ou de rester immobiles.

• Le nerf ophtalmique est la 1ère branche du nerf trijumeau.

• Le nerf ophtalmique sort du crâne par le foramen sus-orbitaire, qui est palpable sur le bourrelet sus-orbitaire directement au-dessus de la pupille lorsque le patient regarde droit devant. Le nerf ophtalmique peut se ramifier en intraorbital avant de quitter le crâne, comme le nerf supraorbitaire et (plus médialement) le nerf supratrochléaire.

• Plusieurs branches cutanées du nerf ophtalmique s'étendent ensuite sur le front.

• Positionner le patient en position assise ou couchée de sorte que le site d'injection soit accessible pour la procédure.

• Vérifier la sensibilité dans la distribution du nerf ophtalmique.

• Porter des gants et d'autres équipements de protection individuelle appropriés.

• Palper le bourrelet sus-orbitaire et identifier le foramen supraorbitaire (le site d'injection).

• Nettoyer le site cutané avec une solution antiseptique, qui doit rester éloignée de l'œil.

• Placer une papule anesthésique (injection intradermique peu profonde), le cas échéant, au niveau de l'encoche supraorbitaire.

• Insérer l'aiguille plus profondément et sonder doucement médialement et en direction céphalique pour obtenir des paresthésies. Ne pas insérer l'aiguille dans le foramen supraorbitaire.

• En cas de paresthésie, retirer l'aiguille de 1 à 2 mm.

• Aspirer pour exclure un positionnement intravasculaire puis lentement (c'est-à-dire, en 30 à 60 secondes) injecter environ 3 mL d'anesthésique. Pendant l'injection, appliquer une pression (en utilisant votre doigt ou une gaze) sous le bourrelet supra-orbitaire pour éviter le gonflement de la paupière supérieure.

• Si aucune paresthésie ne se produit pendant l'insertion de l'aiguille, injecter l'anesthésique au-dessus du foramen sus-orbitaire (identifié par la palpation).  

• Masser la zone pendant environ 10 secondes, pour accélérer le début de l'anesthésie.

• En cas d'échec des injections, déposer une ligne anesthésique par voie sous-cutanée le long du bourrelet sus-orbitaire pour bloquer les branches du nerf ophtalmique.

• Attendre environ 5-10 minutes que l'anesthésique prenne effet.

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• Assurer une hémostase au niveau du site d'injection.

• Informer le patient du temps prévu avant la résolution de l'anesthésie.

• Pour minimiser le risque de rupture de l'aiguille, ne pas plier l'aiguille de l'embase, l'insérer à sa pleine profondeur (c'est-à-dire, jusqu'au niveau de l'embase) ou essayer de modifier la direction de l'aiguille pendant que l'on pique.

• Pour prévenir les lésions nerveuses ou une injection intraneurale, demander aux patients de signaler des paresthésies ou des douleurs pendant la procédure de bloc nerveux.

• Pour éviter les injections intravasculaires, aspirer avant d'injecter.

• Minimiser la douleur liée à l'injection en injectant lentement (p. ex., en 30 à 60 secondes), en réchauffant la solution anesthésique à la température du corps et en tamponnant l'anesthésique avec du bicarbonate de sodium.