La fermeture épidermique non compliquée est le plus souvent effectuée par des sutures simples interrompues. Chaque suture est constituée d'une seule boucle, grossièrement circulaire (c'est-à-dire, simple) de matériel de suture, individuellement nouée. Cette technique permet une mise en tension de chaque suture et si une suture cède plus tard, les autres ne sont pas affectées.
L'objectif de toutes les sutures est d'apposer les bords de la plaie (en particulier le derme) sans trou ni tension. (Voir figure Suture cutanée simple.)
(Voir aussi Lacérations et Comment nettoyer, irriguer, débrider et panser les plaies).
Indications des sutures à points séparés
Les plaies qui sont profondes au point qu'elles cicatrisent de manière excessive si elles ne sont pas fermées
Les plaies dont les bords peuvent être approximés de manière satisfaisante par ces sutures
Plaies relativement récentes et non contaminées
Contre-indications des sutures à points séparés
Contre-indications absolues
Aucun
Contre-indications relatives
Les sutures simples interrompues ne doivent pas être la seule méthode de fermeture des plaies sous tension élevée; pour ces blessures, d'autres moyens, tels que des sutures enfouies profondes dermiques, peuvent être nécessaires avant la fermeture de l'épiderme.
Les sutures de tout type peuvent être contre-indiquées en cas de plaies contaminées, relativement anciennes, ou qui seraient à risque plus élevé d'infection si elles étaient fermées par des sutures, telles que de petites morsures aux mains ou aux pieds, des blessures par piqûre ou des blessures par projectile à grande vitesse.
Les plaies impliquant des structures profondes (p. ex., nerfs, vaisseaux sanguins, canaux, articulations, tendons, os) et celles qui couvrent de grandes surfaces ou impliquant le visage ou les mains peuvent nécessiter des techniques spécialisées ou être adressées à un chirurgien.
Complications des sutures simples interrompues
Infection
Coupures ou cicatrices cutanées dues à la pression sur la peau dues aux sutures
Ischémie et nécrose dues à des sutures trop serrées
Équipement pour les sutures à points séparés
L'hygiène des plaies et les techniques de fermeture n'ont pas besoin d'être des procédures stériles. Bien que les instruments qui touchent la plaie (p. ex., pinces, aiguilles, suture) doivent être stériles, des gants non stériles et de l'eau propre mais non stérile peuvent être utilisés chez les patients immunocompétents. Certains opérateurs préfèrent le meilleur ajustement et la meilleure protection que la barrière des gants stériles procure.
Procédure stérile, protection par barrière
Masque facial et lunettes de sécurité (ou un écran facial), charlotte, blouses, gants
Champs, serviettes stériles (pour le débridement et la suture des plaies)
Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine-alcool, chlorhexidine, povidone iodée, alcool)
Carrés de gaze stériles (p. ex., 10 cm × 10 cm)
Un porte aiguille, une pince dentée ou un crochet tissulaire, des ciseaux et du matériel de suture (généralement, une suture monofilament non résorbable). Pour une discussion détaillée des différents types et tailles de matériel de suture, voir Lacérations.
Parfois, des systèmes d'immobilisation ou d'autres matériaux (pour les soins ultérieurs) pour restreindre le mouvement ou la tension cutanée qui peut tirer sur les sutures
Matériaux utilisés pour panser la plaie
Considérations supplémentaires pour les sutures simples interrompues
Les lésions des tissus de la plaie peuvent être aggravées par les différentes procédures de nettoyage et de suture. Ne jamais saisir les bords de la plaie avec un hémostat (pince hémostatique) car cela pourrait écraser le tissu; au lieu de cela, utiliser une pince ou un crochet pour soulever et replier les bords de la plaie.
Utiliser uniquement un porte-aiguille (pas un hémostat [pince hémostatique] ou une pince) pour poser les sutures, car le porte-aiguille tient une aiguille très fermement sans l'endommager.
Une tension excessive sur la lacération réparée augmente le risque de cicatrisation excessive de la plaie.
Positionnement des sutures à points séparés
Positionner le patient confortablement allongé ou couché.
Ajustez la hauteur du lit de sorte que vous vous sentiez à l'aise assis ou debout auprès du lit du malade.
En cas de lacérations longues, se positionner de sorte que la lacération soit à peu près parallèle à l'avant de votre corps.
La lacération doit être bien éclairée, de préférence avec une lumière de procédure aérienne.
Description étape par étape des sutures à points séparés
(Voir Comment nettoyer, irriguer, débrider et panser les plaies pour des descriptions étape par étape de la préparation de la plaie, de l'anesthésie et du pansement.)
Nettoyer, anesthésier, irriguer et débrider la plaie si nécessaire.
Placer un champ fenêtré stérile sur la plaie. Placer des champs supplémentaires à proximité selon les besoins pour fournir une zone de travail stérile suffisamment étendue.
Manipulation des instruments
Tenir le porte-aiguille dans votre main dominante, avec votre index étendu le long du côté. Cette prise en main permet un meilleur contrôle. Certains experts recommandent de ne pas placer les doigts dans les trous de doigts du porte-aiguille pendant la pose des sutures; cela peut rendre plus difficile l'insertion de l'aiguille perpendiculairement à la peau. Cependant, vous pouvez placer vos doigts dans les trous lors de la libération de l'aiguille de la pince puis faites des nœuds en utilisant l'instrument.
Tenir la pince tissulaire dans votre main non dominante, comme un crayon. Ne pas fermer les extrémités de la pince sur la peau de manière serrée, car cela pourrait endommager les tissus. Utiliser uniquement une pince dentée ou un crochet pour manipuler les tissus afin d'éviter de les écraser.
Tenir les ciseaux de suture avec l'index tendu vers la pointe pour un meilleur contrôle.
Pose des sutures
En général, placer la première suture au milieu de la plaie.
Charger le porte-aiguille: saisir l'aiguille à un angle de 90 degrés avec l'extrémité même du porte-aiguille. Saisir l'aiguille à la jonction des tiers proximal et moyen de l'aiguille.
Utiliser la pointe de la pince comme un crochet (ou utiliser un crochet) pour soulever doucement le tissu et retourner les bords de la plaie selon les besoins pendant que les sutures sont placées. Une bonne éversion du bord de la plaie au cours de cette étape est essentielle à une approximation optimale du derme, ce qui permet finalement de maximiser la force et de minimiser les cicatrices.
Placer des sutures en supinant doucement votre poignet de sorte que l'aiguille suive sa courbure à travers la peau.
L'aiguille doit entrer et sortir de la peau à un angle de 90 degrés (voir figure Suture cutanée simple). Faire que la profondeur et la largeur de la piqûre se correspondent des deux côtés de la lacération. La profondeur de la piqûre doit être supérieure à la largeur de la piqûre.
Pousser l'aiguille à travers les deux bords de la plaie si cela peut être fait avec peu de résistance. Si la résistance est importante, ou si vous placez une suture sur un espace relativement large (comme cela peut se produire lors des premières sutures d'une fermeture par sutures interrompues), retirer l'aiguille en la faisant passer à travers le centre de la lacération après qu'elle ait traversé le premier bord de la plaie puis la fixer à nouveau au porte-aiguille. Continuer la suture avec une seconde piqûre en la passant dans le côté opposé de la plaie.
Tirer doucement la suture à travers le trajet de l'aiguille et laisser une partie (p. ex., 2 à 3 cm) de l'extrémité libre du matériau de suture exposée.
Libérer l'aiguille du porte-aiguille et laisser l'aiguille reposer sur le champ stérile.
Nouez la suture en utilisant un instrument comme décrit ci-dessous.
En répétant ces étapes, placer toutes les sutures suivantes au milieu de chaque partie ouverte, jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de trou dans la plaie. L'espacement entre les sutures est généralement égal à la distance entre l'entrée de l'aiguille et le bord de la plaie (voir figure Espacement des sutures).
Suture cutanée simple
La suture débute et se termine à équidistance des bords de la plaie. Les points A et B sont à la même profondeur. La suture est plus éloignée du bord de la plaie lorsque la plaie est profonde. Les bords cutanés doivent être éversés en agrandissant les points au niveau de la partie la plus profonde de la plaie par rapport à la surface. |
Espacement de sutures
L'espacement entre les sutures est généralement égal à la distance entre le point d'entrée de l'aiguille et le bord de la plaie. Les sutures doivent entrer et ressortir à égale distance du bord de la plaie. |
Nouer la suture avec un instrument
Tenir la pointe du porte-aiguille au-dessus et entre les sites d'entrée et de sortie de la suture. Utiliser votre main non dominante pour tenir l'extrémité longue de la suture (l'extrémité de l'aiguille). Soyez conscient de l'endroit où se trouve l'aiguille et faites attention à ne pas laisser l'aiguille vous coller la main.
Pour fixer le premier nœud, enrouler l'extrémité de l'aiguille (extrémité longue) de la suture SUR l'extrémité du porte-aiguille à deux reprises. Envelopper deux fois constitue la base du nœud du chirurgien, ce qui empêche la première boucle de se relâcher. Ensuite, faire tourner le porte-aiguille de 90 degrés et saisir avec lui l'extrémité libre (courte) de la suture. Tirer vos mains dans des directions opposées pour fixer la première boucle en toute sécurité mais pas trop fort; des sutures serrées risquent de couper la peau et de provoquer une ischémie lorsque l'œdème de la plaie se développe au cours des heures suivantes.
Au deuxième nœud et pour les suivants envelopper l'extrémité de la suture sur le porte-aiguille une fois. Saisir l'extrémité libre de la suture avec le porte-aiguille et tirer dans des directions opposées pour serrer le nœud. Ces boucles ultérieures peuvent être bien serrées.
Notez que la suture est toujours tirée SUR le porte-aiguille, et que vos mains bougent dans des directions alternantes à travers la lacération à chaque boucle. Le respect de cette méthode garantit que tous les nœuds soient des nœuds carrés.
Poser un total d'environ 4 boucles. Après la boucle finale, couper la suture avec des ciseaux, en laissant une longueur d'environ 1 cm.
Soins de suivi après sutures par points séparés
Panser la plaie (voir Lacérations et Comment nettoyer, irriguer, débrider et panser les plaies).
Immobiliser les articulations dont les mouvements entraînerait une tension de la plaie (p. ex., immobiliser le coude pour une lacération dorsale du coude).
Demander au patient de garder le pansement sec et en place et de revenir 2 jours plus tard pour un contrôle des plaies.
Demander au patient de revenir si des signes d'infection se développent (p. ex., une augmentation de la douleur, un gonflement, une rougeur, de la fièvre, des stries rouges proximales [lymphangiite infectieuse]).
Indiquer au patient quand revenir pour l'ablation des sutures, ce qui généralement dépend du site de la plaie: 3 à 5 jours pour le visage, 6 à 10 jours pour le cuir chevelu et le tronc, 10 à 14 jours pour les bras et les jambes et 14 jours pour les plaies situées au-dessus des articulations. Une ablation trop précoce des sutures risque de provoquer une déhiscence de la plaie; cependant, pour diminuer les cicatrices disgracieuses (quadrillage de la plaie) dans le cas des sutures faciales, la moitié de la ligne de suture (c'est-à-dire, une suture sur deux) peut être enlevée à j3 et le reste est à j5. Une alternative est d'enlever toutes les sutures le jour 3 et de soutenir la fermeture en appliquant ensuite du ruban adhésif.
Avertissements et erreurs fréquentes lors des sutures interrompues
Lors de la préparation de la plaie avant la procédure, inspecter la plaie avec diligence pour éviter l'erreur fréquente de ne pas noter les blessures associées des tissus voisins, des corps étrangers ou des pénétrations de la cavité corporelle.
Éviter les sutures trop serrées et cautériser avec parcimonie car tous deux peuvent provoquer une ischémie tissulaire.
