Comment réparer une lacération par agrafage

• Lacérations relativement droites, nettes du tronc ou d'un membre et lacérations superficielles du cuir chevelu

Contre-indications absolues

• IRM prévue, car le champ magnétique peut arracher les agrafes de la peau

Contre-indications relatives

• Lacérations du visage ou du cou parce que le résultat esthétique est souvent inférieur à celui de la suture

• Lacérations des mains ou des pieds parce que la douleur est plus souvent augmentée

• Tomodensitométrie prévue car les agrafes tissulaires créent des artefacts

La fermeture des plaies de tout type peut être contre-indiquée pour les plaies qui sont contaminées, relativement anciennes, ou qui seraient à risque plus élevé d'infection si elles étaient fermées, telles que de petites morsures aux mains ou aux pieds, des plaies par perforation ou des blessures par missiles à grande vitesse.

Les plaies impliquant des structures profondes (p. ex., nerfs, vaisseaux sanguins, canaux, articulations, tendons, os) peuvent nécessiter des techniques spécialisées ou être adressées à un chirurgien, de même que celles qui couvrent de grandes surfaces ou impliquant le visage ou les mains.

• Mauvaise apposition du bord de la plaie conduisant à une mauvaise fermeture de la plaie et à un résultat inesthétique

• Chez les patients qui cicatrisent facilement, une cicatrice plus grande

• Moins bon résultat cosmétique, en particulier si les agrafes sont laissées trop longtemps

• Infection

L'hygiène des plaies et les techniques de fermeture n'ont pas besoin d'être des procédures stériles. Bien que les instruments qui touchent la plaie (p. ex., pinces, aiguilles, suture) doivent être stériles, des gants non stériles et de l'eau propre mais non stérile peuvent être utilisés chez les patients immunocompétents. Certains opérateurs préfèrent le meilleur ajustement et la meilleure protection que la barrière des gants stériles procure.

Procédure stérile, protection par barrière

• Masque facial et lunettes de sécurité (ou un écran facial), charlotte, blouses, gants

• Champs, serviettes stériles (pour le débridement et la suture des plaies)

• Nettoyants antiseptiques tels que la chlorhexidine

• Seringues et aiguilles et anesthésie locale

• Pince tissulaire

• Agrafeuse (y compris le dispositif de retrait)

• Pommade antibiotique

• Pansement non occlusif

• La suture et l'agrafage ont des résultats de cicatrisation, une résistance à la traction, des taux de complications, une tolérance par le patient, une efficacité de fermeture, une couleur, un aspect général, des marques de suture ou des agrafes de la cicatrice, des taux d'infection, des coûts et une acceptation comparables. Dans les études animales, les agrafes ont provqué moins d'inflammation de la plaie et une plus grande résistance à l'infection des plaies contaminées.

• L'avantage majeur de l'utilisation des agrafes est un temps moindre de fermeture de la plaie. (Il est 3 à 4 fois moindre qu'en cas d'utilisation de sutures.)

• Si les plaies ont une tension sous-jacente importante, poser des sutures profondes et résorbables avant l'agrafage pour diminuer la tension.

• Positionner le patient confortablement allongé ou couché.

• Ajustez la hauteur du lit de sorte que vous vous sentiez à l'aise assis ou debout auprès du lit du malade.

• La lacération doit être bien éclairée, de préférence avec une lumière de procédure aérienne.

(Voir Comment nettoyer, irriguer, débrider et panser les plaies pour des descriptions étape par étape de la préparation de la plaie, de l'anesthésie et du pansement.)

• Nettoyer, anesthésier, irriguer et débrider la plaie si nécessaire.

• Placer un champ fenêtré stérile sur la plaie. Placer des champs supplémentaires à proximité selon les besoins pour fournir une zone de travail stérile suffisamment étendue.

• Commencer à une extrémité de la lacération.

• Everser les bords de la plaie en utilisant une pince, de préférence effectuée par un second opérateur. Parfois, la peau peut être retournée simplement en la pinçant entre le pouce et l'index.

• Une fois que les bords sont en éversion, poser délicatement les agrafes à travers la plaie.

• Pour assurer une fermeture optimale, placer le centre de l'agrafeuse perpendiculairement au centre de la plaie.

• Une fois la poignée de l'agrafeuse pressée, l'agrafe est automatiquement placée dans la plaie et repliée selon la configuration appropriée. Lorsqu'elle est posée correctement, la traverse de l'agrafe s'élève à quelques millimètres au-dessus de la surface de la peau.

• Travailler d'une extrémité de la lacération à l'autre, en plaçant chaque agrafe à environ 0,5 à 1 cm de la précédente, selon les besoins pour obtenir une bonne apposition des bords sur toute la longueur de la plaie.

• Appliquer une pommade antibiotique si désiré, puis laisser à découvert ou couvrir avec un pansement stérile.

• Demander au patient de retirer le pansement et de nettoyer doucement la plaie 24 à 48 heures après. Les lacérations du cuir chevelu peuvent être nettoyées par une douche dans les quelques heures.

• Retirer les agrafes en utilisant les mêmes intervalles de temps que les sutures. (Voir Comment réparer une lacération avec des sutures simples interrompues: suivi.) Pour retirer les agrafes, utiliser un instrument spécialement conçu par le fabricant de ce dispositif d'agrafage. Placer la mâchoire inférieure de l'extracteur d'agrafes sous la barre transversale et presser la poignée.

• Une mauvaise apposition des bords de la plaie (provoquant un chevauchement des bords de la plaie) et un défaut de retournement des bords de la plaie sont les erreurs les plus fréquentes. Aligner le milieu de l'agrafe avec le centre de la plaie.

• Une pression trop importante sur le dispositif lors de l'agrafage peut placer les agrafes trop étroitement, provoquant une ischémie de la plaie.

• Le ablation des agrafes peut être plus inconfortable que l'ablation des sutures.

• Les agrafes peuvent provoquer des cicatrices importantes si elles sont laissées en place trop longtemps.

• Plutôt que de commencer à une extrémité de la lacération, de nombreux praticiens trouvent plus facile de commencer au milieu puis de placer les agrafes suivantes au milieu de chaque section ouverte, jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de trou dans la plaie.

• Si les pinces ne sont pas disponibles, la peau peut être retournée en la pinçant (p. ex., avec le pouce et l'index).