La technique de Davos (Boss-Holzach-Matter) utilise la traction-contre-traction auto-administrée. Les patients contrôlent la force de la procédure, minimisant ainsi leur douleur, leur anxiété et leurs spasmes musculaires sans utiliser d'analgésie. Une fois enseignés, les patients peuvent souvent utiliser la technique de Davos sans assistance médicale.
(Voir aussi Revue générale des techniques de réduction de la luxation de l'épaule, Revue générale des luxations et Luxations de l'épaule.)
Indications de la technique de Davos
Luxation antérieure de l'épaule chez un patient calme et coopératif
La réduction doit être tentée rapidement (p. ex., dans les 30 minutes) après le diagnostic.
La réduction doit être tentée immédiatement en cas de déficit neurovasculaire ou d'éperon sous-cutanés associés (du fait d'une fracture osseuse déplacée ou, moins fréquemment, d'une fracture-luxation, avec un risque de lésion ou de nécrose de la peau). Si aucun chirurgien orthopédiste n'est disponible, une réduction fermée peut être tentée, idéalement en utilisant une force minimale; en cas d'échec, la réduction peut être effectuée en salle d'opération sous anesthésie générale.
Les luxations ouvertes nécessitent une intervention chirurgicale, mais les techniques de réduction fermée et l'immobilisation doivent être effectuées comme traitement provisoire si le chirurgien orthopédiste n'est pas disponible et en cas de déficit neurovasculaire.
Contre-indications de la technique de Davos
Contre-indications à la réduction fermée simple:
Fracture de la grande tubérosité avec déplacement > 1 cm
Déformation de Hill-Sachs significative (≥ 20% déformation de la tête humérale due à l'impaction contre le bourrelet glénoïdien)
Fracture du col chirurgical (en dessous de la plus ou moins grande tubérosité)
Fracture de Bankart (du bord glénoïdien antéro-inférieur) impliquant un fragment osseux de plus de 20% et une instabilité glénohumérale
Fracture humérale proximale en 2 ou plusieurs parties
Ces fractures associées importantes nécessitent une évaluation et une prise en charge orthopédiques, en raison du risque que la procédure elle-même augmente le déplacement et la gravité des blessures.
D'autres raisons de consulter un chirurgien orthopédiste avant la réduction comprennent
L'articulation est exposée (c'est-à-dire, une luxation ouverte)
Le patient est un enfant, chez qui une fracture physaire (de la plaque de croissance) est souvent présente; cependant, si un déficit neurovasculaire est présent, une réduction doit être effectuée immédiatement si le chirurgien orthopédiste n'est pas disponible.
La luxation date de plus de 7 à 10 jours, en raison d'un risque accru de lésion de l'artère axillaire pendant la réduction, en particulier chez les patients âgés
Complications de la technique de Davos
Augmentation du déplacement des fractures associées
Équipement pour effectuer la technique de Davos
Pansement élastique
Immobilisation de l'épaule ou écharpe et bandage
Anesthésique intra-articulaire*: 20 mL de lidocaïne à 1%, seringue de 20 mL, aiguille de 2 pouces de calibre 20, solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée), compresses de gaze
* Les patients utilisent habituellement la technique de Davos sans analgésie; cependant, une seule tentative de réduction sans analgésie peut être effectuée.
Considérations supplémentaires concernant la technique de Davos
Les patients qui sont calmes et peuvent se détendre sont susceptibles de pratiquer la technique de Davos.
La sédation et l'analgésie procédurales ne doivent pas être utilisées avec la technique de Davos.
Anatomie importante pour la technique de Davos
Dans la plupart des luxations antérieures, la tête humérale est piégée à l'extérieur et contre la lèvre antérieure de la cavité glénoïde. Les techniques de réduction doivent détourner la tête humérale de la lèvre et ensuite ramener la tête humérale dans la fossette.
Les déficits du nerf axillaire sont les déficits nerveux les plus fréquents en cas de luxation antérieure de l'épaule. Ils disparaissent souvent en quelques mois, parfois peu après la réduction de l'épaule.
La lésion de l'artère axillaire est rare dans les luxations antérieures de l'épaule et suggère une possible lésion concomitante du plexus brachial (parce que le plexus brachial entoure l'artère).
Positionnement pour une technique de Davos
Positionner le patient en décubitus dorsal sur le lit avec la hanche et le genou homolatéraux fléchis et le pied à plat sur le lit.
Description étape par étape de la technique de Davos
Examen neurovasculaire
Effectuer un examen neurovasculaire pré-opératoire du bras affecté, et répéter l'examen après chaque tentative de réduction. Généralement, tester la fonction motrice est plus fiable que tester la sensibilité, en partie parce que les territoires des nerfs cutanés peuvent se chevaucher. Évaluer les éléments suivants:
Pouls distaux, remplissage capillaire, extrémité froide (artère axillaire)
Test de toucher léger sur la face latérale de la partie supérieure du bras (nerf axillaire), éminences thénar et hypothénar (nerfs médian et ulnaire) et dos du 1er espace interdigital (nerf radial)
Abduction de l'épaule contre résistance, tout en palpant la contraction du muscle deltoïde (nerf axillaire): cependant, si ce test aggrave la douleur du patient, ne pas l'effectuer tant que l'épaule n'a pas été réduite.
Apposition du pouce et de l'index (geste "OK") et flexion du doigt contre résistance (nerf médian)
Abduction des doigts contre résistance (nerf cubital)
Extension du poignet et du doigt contre résistance (nerf radial)
Analgésie intra-articulaire
Si un patient coopératif le souhaite, essayer la méthode de réduction de Davos sans analgésie; cependant, une seule tentative de ce type doit être effectuée. Pour administrer une analgésie intra-articulaire:
Le site d'insertion de l'aiguille est environ 2 cm en dessous du bord latéral du processus acromial (dans la dépression créée par l'absence de la tête humérale).
Frotter la zone avec une solution antiseptique et laisser la solution antiseptique sécher pendant au moins 1 minute.
Facultatif: déposer une bulle d'anesthésique (≤ 1 mL) au niveau du site.
Insérer l'aiguille intra-articulaire perpendiculairement à la peau, appliquer une contre-pression sur le piston de la seringue et faire avancer l'aiguille médialement et légèrement en bas d'environ 2 cm.
Si du sang est aspiré de l'articulation, maintenir l'embase de l'aiguille immobile, passer à une seringue vide, aspirer tout le sang et ré-attacher la seringue anesthésique.
Injecter 10 à 20 mL de solution anesthésique (p. ex., lidocaïne à 1%).
Attendre que l'analgésie se produise (jusqu'à 15 à 20 minutes) avant de poursuivre.
Réduire l'épaule selon la méthode de Davos
Demander au patient de s'asseoir sur le lit et fléchir au maximum la hanche et le genou du côté atteint.
Placer les coudes du patient sur les côtés de la cuisse, et avec les paumes face à face, envelopper étroitement les poignets (en avant de la tubérosité tibiale) en utilisant un bandage élastique.
S'asseoir latéralement au lit, au-dessus du pied de la jambe fléchie.
Demander au patient de se détendre, se pencher progressivement en arrière avec la colonne vertébrale droite, étendre la tête, hausser les épaules et étendre le bras détendu. Se pencher en arrière permet d'appliquer une traction sur l'épaule, avec une contre-traction fournie par les poignets liés du patient autour du tibia.
Le patient ajuste l'importance de la traction pour maintenir sa relaxation et des niveaux de douleur tolérables.
Les signes d'une réduction réussie peuvent comprendre un allongement du bras, un "bruit sourd" perceptible et une brève fasciculation du deltoïde.
Soins de suivi après une technique de Davos
Une réduction réussie est confirmée au préalable par la restauration d'un contour normal rond de l'épaule, une diminution de la douleur et par la capacité renouvelée du patient à place sa main à travers la poitrine et à placer la paume de la main sur l'épaule opposée.
Immobiliser l'épaule avec une écharpe et un bandage ou avec un immobilisateur d'épaule.
L'articulation pouvant se luxer spontanément après une réduction réussie, ne par retarder l'immobilisation de l'articulation.
Effectuer un examen neurovasculaire post-opératoire. Un déficit neurovasculaire justifie un bilan orthopédique immédiat.
Effectuer des rx post-opératoires pour confirmer une réduction adéquate et identifier toute fracture coexistante.
Organiser un suivi orthopédique.
Avertissements et erreurs fréquentes en cas de technique de Davos
Demander aux patients de laisser suffisamment de temps pour que le spasme musculaire disparaisse avant d'abandonner la procédure.
Une luxation apparente de l'épaule chez un enfant est souvent une fracture impliquant la plaque de croissance, qui tend à se fracturer avant que l'articulation ne se rompe.
Trucs et astuces pour la technique de Davos
Garder la colonne vertébrale droite et maintenir les épaules détendues est la clé du succès de cette manœuvre.
Chez les patients qui reviennent avec une douleur accrue dans les 48 heures après une réduction, une hémarthrose est probable (sauf si l'épaule s'est à nouveau luxée). Aspirer le sang de l'espace articulaire (voir Comment effectuer une arthrocentèse de l'épaule).
