Comment réduire une luxation postérieure de l'épaule

• Luxation postérieure de l'épaule

La réduction doit être tentée rapidement (p. ex., dans les 30 minutes) après le diagnostic de luxation aiguë de l'épaule postérieure fermée. Cependant, comme les luxations postérieures sont rares, difficiles à réduire et souvent compliquées par des lésions de l'épaule associées (voir Contre-indications, ci-dessous), la consultation d'un chirurgien orthopédiste avant la réduction est recommandée.

Un déficit neurovasculaire associé, qui est rare avec une luxation postérieure de l'épaule, justifie une réduction immédiate.

Les luxations ouvertes nécessitent une intervention chirurgicale, mais les techniques de réduction fermée et l'immobilisation doivent être effectuées comme traitement provisoire si le chirurgien orthopédiste n'est pas disponible et en cas de déficit neurovasculaire.

Le diagnostic de luxation postérieure de l'épaule est souvent posé tardivement (parfois des semaines ou des mois après l'accident). Les tentatives de réduction fermées retardées peuvent être difficiles et infructueuses, mais sont généralement recommandées (si la luxation date de < 3 semaines) et doivent comprendre une sédation et une analgésie procédurales généreuses.

Contre-indications à la réduction fermée simple:

• Fracture de la grande tubérosité avec déplacement > 1 cm

• Inverser la déformation de Hill-Sachs (déformation de la tête humérale > 20% due à l'impaction contre le bourrelet glénoïdien)

• Fracture du col chirurgical (en dessous de la plus ou moins grande tubérosité)

• Une fracture de Bankart (bourrelet glénoïdien postérieur-inférieur) avec un fragment osseux de plus de 20% et avec une instabilité glénohumérale

• Fracture humérale proximale en 2 ou plusieurs parties

Ces fractures associées importantes nécessitent une évaluation et une prise en charge orthopédiques, en raison du risque que la procédure elle-même augmente le déplacement et la gravité des blessures.

• Les lésions neurovasculaires, qui sont rares en raison de la localisation antérieure du faisceau neurovasculaire

• Fractures de la tête humérale, du bourrelet glénoïdien et de la grande et de la petite tubérosité, dues à des réductions et manipulations forcées

• Augmentation du déplacement des fractures et aggravation des lésions associées

• Arthropathie de luxation, capsulite rétractile, rigidité et douleur chronique, qui sont des conséquences d'un diagnostic tardif plus que de la réduction

• Un drap de lit

• Anesthésique intra-articulaire: 20 mL de lidocaïne à 1%, seringue de 20 mL, aiguille de 2 pouces de calibre 20, solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée), compresses de gaze

• Matériel et personnel nécessaires pour la sédation et l'analgésie procédurale

• Immobilisation de l'épaule ou écharpe et bandage

Un ou deux assistants sont nécessaires.

• Les luxations postérieures de l'épaule étant rares (< 4% des luxations de l'épaule) et souvent diagnostiquées tardivement, une consultation orthopédique est nécessaire avant la réduction.

• Les signes sur les rx de face peuvent être subtils. Une rx scapulaire ou une rx axillaire doivent être pratiquées. Une TDM doit être effectuée si la luxation n'est pas évidente sur la rx. La TDM peut également être nécessaire pour diagnostiquer une fracture du col chirurgical ou une autre fracture ou pour la planification chirurgicale.

• La tête humérale luxée peut être piégée contre le bourrelet postérieur de la cavité glénoïde; ainsi, la réduction nécessite un éloignement ainsi qu'un repositionnement de la tête humérale.

Nerfs, artères et ligaments de l'épaule

MODÈLE 3D

• Placer le patient en position couchée sur le lit. Élever le lit au niveau de votre bassin; bloquer les roues du lit.

• Se tenir debout du côté du patient au niveau de l'abdomen du patient.

• Demander à un assistant de se tenir du côté opposé, en direction céphalique au niveau des épaules du patient.

Examen neurovasculaire

Effectuer un examen neurovasculaire pré-opératoire du bras affecté, et répéter l'examen après chaque tentative de réduction. Généralement, tester la fonction motrice est plus fiable que tester la sensibilité, en partie parce que les territoires des nerfs cutanés peuvent se chevaucher. Évaluer les éléments suivants:

• Pouls distaux, remplissage capillaire, extrémité froide (artère axillaire)

• Test de toucher léger sur la face latérale de la partie supérieure du bras (nerf axillaire), éminences thénar et hypothénar (nerfs médian et ulnaire) et dos du 1er espace interdigital (nerf radial)

• Abduction de l'épaule contre résistance, tout en palpant la contraction du muscle deltoïde (nerf axillaire): cependant, si ce test aggrave la douleur du patient, ne pas l'effectuer tant que l'épaule n'a pas été réduite.

• Apposition du pouce et de l'index (geste "OK") et flexion du doigt contre résistance (nerf médian)

• Abduction des doigts contre résistance (nerf cubital)

• Extension du poignet et du doigt contre résistance (nerf radial)

Analgésie

Administrer une analgésie. Le meilleur choix est habituellement l'injection intra-articulaire d'anesthésique local. Une sédation et une analgésie procédurales sont habituellement également nécessaires. Pour administrer une analgésie intra-articulaire:

• Le site d'insertion de l'aiguille est environ 2 cm en dessous du bord latéral du processus acromial (dans la dépression créée par l'absence de la tête humérale).

• Frotter la zone avec une solution antiseptique et laisser la solution antiseptique sécher pendant au moins 1 minute.

• Facultatif: déposer une bulle d'anesthésique (≤ 1 mL) au niveau du site.

• Insérer l'aiguille intra-articulaire perpendiculairement à la peau, appliquer une contre-pression sur le piston de la seringue et faire avancer l'aiguille médialement et légèrement en bas d'environ 2 cm.

  Si du sang est aspiré de l'articulation, maintenir l'embase de l'aiguille immobile, passer à une seringue vide, aspirer tout le sang et ré-attacher la seringue anesthésique.

• Injecter 10 à 20 mL de solution anesthésique (p. ex., lidocaïne à 1%).

• Attendre que l'analgésie se produise (jusqu'à 15 à 20 minutes) avant de poursuivre.

Administrer une sédation et une analgésie procédurale.

Réduire l'épaule, luxation postérieure

• Enrouler un drap autour de la partie supérieure du torse du patient, en passant le drap sous l'aisselle de l'épaule luxée et attacher les extrémités du drap autour des hanches de l'assistant debout du côté opposé du lit. Enrouler le drap autour des hanches de l'assistant (au lieu de la taille) pour éviter les douleurs dorsales.

• Après le patient sera placé en position et tout en appliquant une traction, mettre complètement en adduction et en rotation interne le bras affecté pour aider à désengager la tête humérale du bourrelet glénoïdien.

• Demander à l'assistant du côté opposé du corps de se pencher en arrière contre le drap pour créer une contre-traction, pendant que vous exercez manuellement une traction axiale sur le bras.

• Demander à un second assistant de pousser vers le haut (en avant) la face postérieure de la tête humérale.

• Si nécessaire (si la tête humérale est bloquée sur la partie postérieure du bourrelet glénoïdien), le second assistant peut également appliquer manuellement une légère force latérale à l'humérus supérieur, pour tirer la tête humérale latéralement vers la cavité glénoïde.

• Une fois la tête humérale libérée, appliquer une légère rotation externe pour compléter la réduction.

• En cas de spasme musculaire ou si le patient résiste à la procédure, administrer plus d'analgésiques et/ou de sédatifs.

• Les signes d'une réduction réussie peuvent comprendre un allongement du bras, un "bruit sourd" perceptible et une brève fasciculation du deltoïde.

• Si plusieurs tentatives de réduction de l'épaule ont échoué, effectuer une réduction (fermée ou ouverte) en salle d'opération sous anesthésie générale.

• Une réduction réussie est confirmée au préalable par la restauration d'un contour normal rond de l'épaule, une diminution de la douleur et par la capacité renouvelée du patient à place sa main à travers la poitrine et à placer la paume de la main sur l'épaule opposée.

• Immobiliser l'épaule en rotation externe (20°) et en légère abduction, en utilisant une écharpe et un bandage ou avec un immobilisateur d'épaule.

  L'articulation pouvant se luxer spontanément après une réduction réussie, ne par retarder l'immobilisation de l'articulation.

• Effectuer un examen neurovasculaire post-opératoire. Un déficit neurovasculaire justifie un bilan orthopédique immédiat.

• Effectuer des rx post-opératoires pour confirmer une réduction adéquate et identifier toute fracture coexistante.

• Organiser un suivi orthopédique.

• Les luxations postérieures de l'épaule peuvent être bilatérales (p. ex., lors d'une convulsion); dans une telle situation, la symétrie bilatérale des signes cliniques peut masquer les luxations.

• Une luxation apparente de l'épaule chez un enfant est souvent une fracture impliquant la plaque de croissance, qui tend à se fracturer avant que l'articulation ne se rompe.

• Une sédation et une analgésie adéquates sont primordiales étant donné l'inconfort de la procédure.

• Chez les patients qui reviennent avec une douleur accrue dans les 48 heures après une réduction, une hémarthrose est probable (sauf si l'épaule s'est à nouveau luxée). Aspirer le sang de l'espace articulaire (voir Comment effectuer une arthrocentèse de l'épaule).

La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.

1. Rouleau, DM, Hebert-Davies J, Robinson, CM : Acute traumatic posterior shoulder dislocation. J Am Acad Orthop Surg 22(3):145-152, 2014.