Comment réduire une luxation postérieure du coude

• Luxation postérieure du coude

La réduction doit être tentée rapidement (p. ex., dans les 30 minutes) après le diagnostic. Un déficit neurovasculaire associé justifie une réduction immédiate.

Les luxations ouvertes nécessitent une intervention chirurgicale, mais des techniques de réduction fermée et une attelle doivent être pratiquées comme traitement provisoire si le chirurgien orthopédiste n'est pas disponible et en cas de déficit neurovasculaire.

• Luxation compliquée (luxation avec fractures associées) ou atteinte neurovasculaire, car la procédure elle-même peut augmenter la gravité des blessures

Dans ces situations, la réduction, si elle est effectuée, doit être effectuée en consultation avec un chirurgien orthopédiste.

• Les lésions de l'artère brachiale sont rares, mais peuvent survenir en l'absence de fractures.

• Les lésions nerveuses (médiane et cubitale) sont rares et peuvent être dues à un œdème local, à une compression ou à une traction pendant la réduction.

• Matériel et personnel nécessaires pour la sédation et l'analgésie procédurale

• Anesthésique intra-articulaire (p. ex., 5 mL de lidocaïne à 2%, seringue de 10 mL, aiguille de 2 pouces de calibre 20), solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine, povidone iodée), compresses de gaze

• Attelles du bras postérieur et écharpe

Un assistant est nécessaire.

• Les lésions ligamentaires associées (ligaments collatéraux ulnaires latéraux et médiaux) sont fréquentes avec les luxations du coude et peuvent simuler les signes cliniques des luxations postérieures du coude; par conséquent, les rx avant et après l'intervention sont recommandées.

• Les luxations postérieures du coude sont douloureuses; une analgésie IV peut être administrée avant les rx et l'anesthésie et la sédation procédurales, seule ou associée à une anesthésie intra-articulaire, est habituellement administrée lors de cette procédure.

• Une anesthésie régionale peut être utilisée (p. ex., bloc du nerf axillaire) mais présente l'inconvénient de limiter l'examen neurologique post-réduction.

• En raison de la circulation collatérale autour du coude, la présence de pouls distaux n'exclut pas une lésion vasculaire. Une angiographie est nécessaire si des signes de lésion artérielle (p. ex., pâleur, douleur, cyanose, expansion des tissus mous [possible hématome]) sont présents.

Nerfs, artères et ligaments du coude et de l'avant-bras

MODÈLE 3D

• Placer le patient à plat ventre sur le lit avec le coude fléchi et l'avant-bras balant sur le bord du lit.

• Élever le lit jusqu'au niveau de votre bassin; bloquer les roues du lit.

• Alternative de positionnement: si le patient ne peut rester en décubitus ventral ou si la tentative de réduction en décubitus ventral échoue, effectuer la réduction avec le patient en position couchée ou réclinée.

Examen neurovasculaire

Effectuer un examen neurovasculaire pré-opératoire du bras affecté, et répéter l'examen après chaque tentative de réduction. Évaluer les éléments suivants:

• Pouls distaux, remplissage capillaire et température (pour la froideur, suggérant une lésion de l'artère brachiale)

• Toucher léger des éminences thénar et hypothénar (nerfs médian et ulnaire) et dos du 1er espace interdigital (nerf radial)

• Flexion et pronation du poignet, apposition du pouce et de l'index (geste faisant "OK") et flexion du doigt contre résistance (nerf médian)

• Abduction des doigts contre résistance (nerf cubital)

• Extension du poignet et du doigt contre résistance (nerf radial)

Analgésie

Une sédation et une anesthésie procédurales sont habituellement administrées. Une analgésie intra-articulaire peut être administrée en complément (p. ex., au préalable), pour permettre un dosage de l'anesthésie et de la sédation plus faible. Pour administrer une analgésie intra-articulaire:

• Localiser le site d'insertion de l'aiguille, au centre d'un triangle formé par la tête du radius, l'olécrane latéral et l'épicondyle huméral latéral.

• Frotter la zone avec une solution antiseptique et laisser la solution antiseptique sécher pendant au moins 1 minute.

• Facultatif: déposer une bulle d'anesthésique (≤ 1 mL) au niveau du site.

• Insérer l'aiguille intra-articulaire perpendiculairement à la peau, en visant l'épicondyle médial; appliquer une aspiration sur le piston de la seringue et avancer l'aiguille de 1 à 2 cm ou jusqu'à ce que le sang soit aspiré.

  Si du sang est aspiré de l'articulation, maintenir l'embase de l'aiguille immobile, passer à une seringue vide, aspirer tout le sang et ré-attacher la seringue anesthésique.

• Injecter 3 à 5 mL de solution anesthésique (p. ex., lidocaïne à 2%).

• Attendre que l'analgésie se produise (jusqu'à 15 à 20 minutes) avant de poursuivre.

• Administrer une sédation et une analgésie procédurale.

Réduire le coude, position couchée

• Placer le patient en décubitus ventral, l'avant-bras suspendu sur le côté du lit.

• Demander à un assistant de stabiliser le bras atteint contre le lit, en enroulant les deux mains autour de l'humérus distal et en utilisant la pression des pouces pour éloigner la face postérieure de l'olécrane.

• Appliquer une traction constante vers le bas sur l'avant-bras tout en maintenant la flexion du coude. Les signes d'une réduction réussie comprennent habituellement un allongement de l'avant-bras et un "clic" perceptible.

  Si l'articulation n'est pas réduite, demander à l'assistant de soulever l'humérus tout en maintenant la pression vers le bas sur l'olécrane pendant que vous essayez de fléchir davantage le coude.

• Maintenir ces forces sur le coude jusqu'à 10 minutes si nécessaire.

  Si l'approche initiale ne réduit pas la luxation, envisager d'utiliser une technique de traction-contre-traction avec le patient en décubitus dorsal.

Réduire le coude – en décubitus dorsal

• Placer le patient en décubitus dorsal et demander à un assistant de stabiliser l'humérus des deux mains.

• Saisir le poignet du patient, le maintenir en supination, appliquer une traction axiale constante et fléchir légèrement le coude pour maintenir les muscles du triceps lâches.

• Maintenir ces forces sur le coude jusqu'à 10 minutes si nécessaire.

• Les signes d'une réduction réussie comprennent habituellement un allongement de l'avant-bras et un "clic" perceptible.

• Effectuer un examen neurovasculaire post-opératoire. Un déficit neurovasculaire post-opératoire justifie une évaluation orthopédique urgente.

• Vérifier la stabilité du coude en fléchissant complètement et en étendant le coude tout en effectuant une pronation et une supination de l'avant-bras. Ces mouvements doivent être faciles après réduction.

• Effectuer des rx post-opératoires pour confirmer une réduction adéquate et identifier toute fracture coexistante.

• Immobiliser le coude à environ 90° de flexion avec l'avant-bras en position neutre ou pronation dans une attelle de bras long postérieure. Ne pas utiliser un plâtre circonférentiel.

• Observer le patient pendant 2 à 3 heures. Les patients qui présentent un gonflement important des tissus mous, un hématome ou une intégrité vasculaire/neurologique douteuse doivent être admis en observation continue, en unité d'observation du service d'urgence ou en l'hôpital. Organiser cela avec le chirurgien orthopédiste.

• Si le patient est renvoyé à domicile, organiser des soins de suivi avec le chirurgien orthopédiste et demander au patient de revenir si le gonflement s'aggrave, pour augmenter progressivement la douleur sévère ou si les doigts développent une cyanose, une froideur, une faiblesse ou des paresthésies.

• Un élargissement de l'espace entre l'humérus distal et l'olécrane sur les rx indique un risque plus élevé de lésion vasculaire.