Revue générale des traumatismes abdominaux

Des échelles de préjudice ont été développées qui classent la gravité des blessures des organes du grade 1 (minimale) aux grades 5 ou 6 (massive); la mortalité et la nécessité de la réparation chirurgicale augmentent avec le grade. Des échelles existent pour le foie (voir tableau Classification par grade des lésions hépatiques), rate (voir tableau Classification par grade des lésions spléniques) et les reins (voir classification des lésions rénales).

Les lésions fermées ou pénétrantes des structures intra-abdominales peuvent également toucher la colonne vertébrale, les côtes et/ou le bassin. Les patients soumis à une décélération importante ont souvent des lésions d'autres parties du corps, dont l'aorte thoracique.

Les conséquences à long terme suite à une blessure abdominale comprennent les suivantes

• Rupture d'hématome

• Abcès intra-abdominal

• Occlusion ou iléus intestinal

• Fuite biliaire et/ou bilome

• Syndrome abdominal compartimental

Des abcès, une occlusion intestinale et un syndrome des loges de l'abdomen et une hernie incisionnelle retardée peuvent aussi être des complications du traitement.

Les hématomes disparaissent généralement spontanément en quelques jours ou mois, selon la taille et la localisation. Les hématomes spléniques et, moins souvent, des hématomes hépatiques peuvent se rompre, généralement au cours des premiers jours après la lésion (même parfois jusqu'à quelques mois plus tard), causant parfois une hémorragie retardée significative. Les hématomes de la paroi intestinale se perforent parfois, généralement dans les 48 à 72 heures après la blessure, libérant du contenu intestinal et provoquant une péritonite, mais sans provoquer d'hémorragie importante. Les hématomes de la paroi intestinale peuvent rarement provoquer une sténose intestinale, typiquement des mois à des années plus tard, bien qu'il existe des observations d'occlusion intestinale dès 2 semaines après un traumatisme contondant.

Un abcès intra-abdominal est généralement dû à la perforation d'un viscère creux passée inaperçue, mais il peut s'agir d'une complication d'une laparotomie. Le taux de formation d'abcès varie de 0% après des laparotomies non thérapeutiques à environ 10% après laparotomie thérapeutique, bien que le taux puisse aller jusqu'à 50% après une chirurgie de réparation des lacérations graves du foie.

Une occlusion intestinale se développe rarement en quelques semaines à plusieurs années après une blessure due à un hématome de la paroi intestinale ou à des adhérences causées par des déchirures séreuses intestinales ou mésentériques. Plus fréquemment l'occlusion intestinale est une complication de la laparotomie exploratrice. Même les laparotomies non thérapeutiques causent parfois des adhérences, qui se développent dans 0 à 2% des cas.

Une fuite biliaire et/ou un bilome sont des complications rares des lésions hépatiques et, moins fréquemment encore, des lésions de la voie biliaire. La bile peut être excrétée par la surface d'une blessure hépatique ou par un canal biliaire blessé. Elle peut diffuser dans toute la cavité péritonéale ou rester cloisonnée dans une collection liquidienne, un bilome. Une fuite biliaire peut entraîner des douleurs, une réponse inflammatoire systémique et/ou une hyperbilirubinémie.

Le syndrome compartimental abdominal est similaire à un syndrome des loges des extrémités après une lésion orthopédique. Dans le syndrome compartimental abdominal, une fuite capillaire mésentérique et intestinale (p. ex., suite à un choc, à des procédures chirurgicales abdominales prolongées, à une lésion d'ischémie-reperfusion systémique, ouà un syndrome de réponse inflammatoire systémique) provoque un œdème tissulaire dans l'abdomen. Bien qu'il n'y ait plus de place pour l'expansion dans la cavité péritonéale que dans un membre, un œdème non traité, et parfois une ascite, élèvent finalement la pression intra-abdominale (définie comme > 20 mmHg), causant ainsi une douleur, une ischémie et un dysfonctionnement organique. L'ischémie intestinale aggrave encore la fuite vasculaire, ce qui provoque un cercle vicieux. D'autres organes touchés sont les suivants

• Reins (cause d'insuffisance rénale)

• Poumons (une pression abdominale élevée peut gêner la respiration, causant une hypoxémie et une hypercapnie)

• Système cardiovasculaire (une pression abdominale élevée diminue le retour veineux des membres inférieurs, provoquant une hypotension)

• Système nerveux central (la pression intracrânienne augmente, probablement en raison de l'augmentation de la pression veineuse centrale qui empêche un drainage veineux adéquat, diminue la perfusion cérébrale, ce qui peut aggraver les lésions intracrâniennes)

Le syndrome du compartiment abdominal se produit généralement dans des pathologies dans lesquelles il y a à la fois une fuite vasculaire et des volumes de liquides de réanimation importants (généralement > 10 L). Ainsi, il se développe souvent après une laparotomie pour blessure abdominale sévère accompagnée d'un choc, mais il peut se produire dans des pathologies qui ne touchent pas directement l'abdomen, telles que des brûlures graves, un sepsis et une pancréatite. Une fois la dysfonction multiviscérale développée, la seule façon de prévenir la mort est de décomprimer le contenu abdominal, généralement par une laparotomie. Une paracentèse de grand volume peut être efficace en cas d'ascite importante.

Les blessures pénétrantes provoquent, par définition, une rupture de la peau, mais les médecins doivent inspecter le dos, les fesses, le périnée, les flancs et la partie inférieure du thorax, outre l'abdomen, en particulier lorsque des armes à feu ou des engins explosifs sont impliqués. Les lésions cutanées sont souvent de petite taille, avec des saignements minimes, même si parfois les plaies sont grandes, parfois accompagnées d'éviscération.

Un traumatisme contondant peut causer des ecchymoses (p. ex., une ecchymose transversale, linéaire appelée signe de ceinture de sécurité), mais ce signe a une mauvaise sensibilité et spécificité. Une distension abdominale après un traumatisme indique généralement une hémorragie grave (2 à 3 L), mais la distension peut ne pas être évidente, même chez les patients qui ont perdu plusieurs unités de sang.

Une sensibilité abdominale est souvent présente. Ce signe est très peu fiable parce que les contusions de la paroi abdominale peuvent être douloureuses et de nombreux patients qui ont une lésion intra-abdominale ont des examens équivoques s'ils sont distraits par d'autres blessures ou ont une altération de la conscience ou si leurs blessures sont principalement rétropéritonéales. Bien que peu sensibles, lorsqu'ils sont détectés, les signes péritonéaux (p. ex., défense, douleur à la décompression) suggèrent fortement la présence de sang intrapéritonéal et/ou de contenu intestinal.

L'examen rectal peut montrer du sang brut dû à une lésion colique pénétrante, et il peut y avoir du sang au niveau du méat urétral ou un hématome périnéal causé par une blessure de l'appareil génito-urinaire. Bien que ces signes soient tout à fait spécifiques, ils ne sont pas très sensibles.

Ne pas sonder à l'aveugle les blessures avec un instrument contondant (p. ex., coton-tige, bout du doigt). Si le péritoine a été percé, le sondage peut introduire une infection ou causer d'autres lésions.

Les blessures par coups de couteau ou objets similaires (y compris les empalements) de l'abdomen antérieur (entre les 2 lignes axillaires antérieures) chez des patients hémodynamiquement stables, sans signes péritonéaux peuvent être explorées localement. En règle générale, une anesthésie locale est administrée et la plaie est suffisamment ouverte pour permettre la visualisation complète de l'ensemble des voies. Si l'aponévrose antérieure est pénétrée, les patients sont hospitalisés pour des examens cliniques en série; une laparotomie exploratrice est pratiquée si des signes péritonéaux ou une instabilité hémodynamique se développent. Si l'aponévrose n'est pas lésée, la plaie est nettoyée et réparée et le patient évacué. Sinon, certains centres font des TDM ou, moins fréquemment, des lavages péritonéaux diagnostiques, pour évaluer les patients qui ont une pénétration aponévrotique. La TDM est recommandée en cas de coups de couteau au flanc (entre les lignes axillaires antérieure et postérieure) ou au dos (entre les 2 lignes axillaires postérieures) parce que les blessures des structures rétropéritonéales sous-jacentes à ces zones peuvent ne pas être reconnues lorsque des examens abdominaux en série et/ou le lavage péritonéal diagnostique sont effectués.

Dans le cas des blessures par balle, la plupart des médecins font une laparotomie exploratrice à moins que la plaie soit clairement tangentielle et qu'il n'y ait ni péritonite ni hypotension. Cependant, certains centres qui pratiquent un traitement non chirurgical de patients sélectionnés qui n'ont que des lésions d'organes solides (généralement du foie) pratiquent une TDM chez les patients qui ont des blessures par balle et qui sont stables. L'exploration locale de la plaie n'est généralement pas effectuée en cas de blessure par balle.

La plupart des patients qui ont des traumatismes multiples et des blessures par étirement et/ou une altération de la conscience doivent subir un test sur l'abdomen de même que les patients qui ont des signes à l'examen. Généralement, les médecins utilisent l'échographie ou la TDM, ou parfois les deux.

L'échographie (parfois appelée évaluation ciblée par échographie dans les traumatismes [FAST, focused assessment with sonography in trauma]) qui peut être effectuée au cours du bilan initial sans déplacer le patient en salle de radiologie. La FAST (focused assessment with sonography in trauma) permet de voir le péricarde, les hypochondres supérieurs droits et gauches, et le pelvis; son objectif principal est de mettre en évidence la présence de liquide péricardique anormal ou du liquide libre intrapéritonéal. Une FAST étendue (E-FAST) ajoute des images du thorax visant à détecter un pneumothorax. L'échographie n'implique aucune exposition aux rayonnements et permet de détecter les grandes quantités de liquide abdominal, mais elle ne permet pas d'identifier correctement des lésions spécifiques d'organes solides, elle est inefficace dans la détections de la perforation des viscères, et est limitée chez les patients obèses et chez les patients qui ont de l'air sous-cutané (p. ex., en raison d'un pneumothorax).

Bilan échographique focalisé e...

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La TDM est généralement effectuée avec un produit de contraste IV mais non oral; cet examen est très sensible pour la recherche de liquide libre et de lésions des organes solides, mais il l'est moins pour les petites perforations de viscère (cependant il est plus efficace que l'échographie), et la TDM peut détecter simultanément des lésions de la colonne vertébrale ou du bassin. Cependant, la TDM expose le patient à des rayonnements, ce qui représente une préoccupation particulière chez les enfants et chez les patients chez qui des examens répétés peuvent être nécessaires (p. ex., les patients stables avec de petites quantités de liquide libre), et nécessite de déplacer le patient loin de la réanimation.

Le choix entre l'échographie et la TDM est fonction de l'état du patient. Si le patient a besoin d'une TDM pour évaluer une autre région du corps (p. ex., la colonne cervicale, le bassin), la TDM est probablement le choix raisonnable pour évaluer l'abdomen. Certains font un examen FAST (focused assessment with sonography in trauma) pendant la phase de réanimation et pratiquent une laparotomie si une grande quantité de liquide libre est repérée (chez les patients hypotendus). Si les résultats FAST sont négatifs ou faiblement positifs, on pratique une TDM s'il persiste encore des doutes sur l'abdomen après que le patient aura été stabilisé. Les raisons de cette préoccupation comprennent des douleurs abdominales qui augmentent ou l'incapacité prévue de surveiller le patient cliniquement (p. ex., les patients qui nécessitent une sédation lourde ou qui seront soumis à des procédures chirurgicales longues).

Dans le lavage péritonéal diagnostique, un cathéter de dialyse péritonéale est inséré à travers la paroi abdominale à proximité de l'ombilic dans la cavité pelvienne/péritonéale. L'inhalation de sang est considérée comme un signe positif de blessure abdominale. Si le sang n'est pas aspiré, on passe 1 L de cristalloïde, qui est ensuite drainé vers l'extérieur. La découverte de > 100 000 globules rouges/microL (100 x 10⁹/L) d'effluent est un signe très sensible de blessure abdominale. Cependant, le lavage péritonéal diagnostique a été largement remplacé par l'examen FAST (FAST: focused assessment with sonography in trauma) et la TDM. Le lavage péritonéal diagnostique a une faible spécificité, il identifie de nombreuses lésions qui ne nécessitent pas de réparation chirurgicale, et provoque ainsi en un taux de laparotomies blanches élevé. Le lavage péritonéal diagnostique manque également les blessures rétropéritonéales. Le lavage péritonéal diagnostique peut être utile dans des situations cliniques limitées comme quand il existe du liquide pelvien libre en l'absence de lésion d'organe solide ou devant un patient hypotendu avec un examen FAST (FAST: focused assessment with sonography in trauma) insuffisamment informatif.

En cas d'aggravation soudaine des douleurs abdominales au cours des jours suivant une blessure, on doit suspecter un hématome d'organe solide rompu ou une perforation retardée de viscères creux, en particulier en cas de tachycardie et/ou d'hypotension. Des douleurs qui s'aggravent au cours du premier jour font évoquer une perforation de viscère creux ou, si cette aggravation se produit après plusieurs jours, elle évoque une formation d'abcès, particulièrement en cas de fièvre et d'hyperleucocytose. Dans les deux cas, l'imagerie par échographie ou TDM est habituellement effectuée chez le patient stable, suivie d'une réparation chirurgicale.

Suite à un traumatisme abdominal grave, un syndrome compartimental abdominal doit être suspecté en cas d'évacuation diminuée d'urine, d'insuffisance respiratoire, et/ou d'hypotension, en particulier si l'abdomen est tendu ou distendu (cependant, les signes cliniques ne sont pas très sensibles). De telles manifestations peuvent aussi représenter des signes de décompensation de lésions sous-jacentes, une grande attention portée à ces signes est nécessaire chez les patients à risque. Le diagnostic nécessite la mesure de la pression intra-abdominale, typiquement à l'aide d'un transducteur de pression relié au cathéter vésical; des valeurs > 20 mmHg font le diagnostic d'hypertension intra-abdominale et sont préoccupants. Lorsque les patients qui ont de telles valeurs ont aussi des signes de dysfonctionnement des organes (p. ex., hypotension, hypoxie/hypercapnie, diminution du débit urinaire, pression intracrânienne élevée), une décompression chirurgicale est effectuée. Généralement l'abdomen est laissé ouvert avec la plaie couverte par un pansement sous vide ou un autre dispositif temporaire.

1. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, et al: Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma. J Trauma 68(3):721-733, 2010. doi: 10.1097/TA.0b013e3181cf7d07

L'observation (commençant en unité de soins intensifs [USI]) est souvent appropriée dans le cas de patients hémodynamiquement stables présentant des lésions d'organe solide, beaucoup guérissent spontanément. Les patients chez qui la TDM montre un épanchement liquidien mais aucune lésion d'organe spécifique identifiée peuvent également être observés, à condition qu'ils ne présentent aucun signe péritonéal. Cependant, du liquide libre sans preuve de lésion d'organe solide est aussi le signe radiographique le plus fréquent dans les blessures de viscère creux, bien que ce signe ait une faible spécificité. La simple observation n'est pas appropriée aux cas de perforation de viscères creux (les patients développent typiquement un sepsis dû à une péritonite), il convient d'adopter un seuil inférieur de déclenchement d'une exploration opératoire en cas de liquide libre chez des patients qui s'aggravent ou ne s'améliorent pas au cours de la période d'observation.

Au cours de l'observation, les patients sont examinés plusieurs fois/jour (de préférence par le même examinateur), et une NFS est effectuée, généralement toutes les 4 à 6 heures. Le bilan vise à identifier l'hémorragie et la péritonite en cours.

L'hémorragie en cours est suggérée par un des signes suivants

• Aggravation de l'état hémodynamique

• Besoins de transfusion importants continus (p. ex., plus de 2 à 4 unités sur une période de 12 heures)

• Une diminution significative de l'hématocrite (p. ex., de > 10 à 12 points de pourcentage)

L'importance des besoins transfusionnels et les modifications de l'hématocrite dépendent un peu des organes lésés et d'autres lésions associées (c'est-à-dire, qui peuvent aussi avoir causé la perte de sang) ainsi que des réserves physiologiques du patient. Cependant, en cas de suspicion d'hémorragie significative en cours, envisager une angiographie avec embolisation ou une laparotomie immédiate.

Une péritonite exige des investigations plus approfondies par lavage péritonéal diagnostique, TDM, ou dans certains cas, laparotomie exploratrice.

Les patients stables sont généralement transférés vers un service d'hospitalisation non intensive après 12 à 48 heures, en fonction de la gravité de leurs blessures abdominales et autres. Leurs activités et leur alimentation sont prescrites en fonction de ce qu'ils tolèrent. Habituellement, les patients peuvent sortir de l'hôpital après 2 à 3 jours. Ils sont chargés de restreindre l'activité pendant un minimum de 6 à 8 semaines.

On ne sait pas si les patients asymptomatiques nécessitent une imagerie avant de reprendre une activité complète, surtout si des soulèvements de poids importants, des sports de contact, ou des traumatismes du thorax sont susceptibles de se produire. Les patients qui ont des lésions de haut grade sont les plus à risque de complications et le seuil de la décision de répéter l'imagerie doit être abaissé.

La laparotomie est élective soit en raison de la nature initiale de la blessure et de l'état clinique (p. ex., instabilité hémodynamique) ou à cause d'une décompensation clinique ultérieure. La plupart des patients peuvent subir une procédure unique au cours de laquelle l'hémorragie est contrôlée et les blessures sont réparées.

Cependant, les patients atteints de graves blessures intra-abdominales qui subissent une intervention chirurgicale initiale prolongée tendent à avoir un mauvais pronostic, en particulier quand ils ont d'autres blessures graves et/ou ont été sous le choc pendant une période prolongée. Plus la procédure chirurgicale est lourde et de longue durée, plus de tels patients sont susceptibles de développer l'association hautement létale d'une acidose, d'une coagulopathie, et d'une hypothermie avec défaillance multiviscérale ultérieure. Dans de tels cas, la mortalité peut être réduite si le chirurgien commence par une procédure beaucoup plus courte (appelée chirurgie de contrôle des lésions), dans laquelle l'hémorragie et l'écoulement entérique sont contrôlés (p. ex., par méchage, en ligaturant, effectuant un shunt, en posant des points ou des agrafes sur les intestins) sans réparation définitive et en refermant l'abdomen temporairement.

Une fermeture temporaire peut être réalisée en utilisant un système fermé d'aspiration à l'aide de drains, de grands pansements bio-occlusifs ou par l'utilisation de pansements abdominaux à pression négative disponibles dans le commerce. Les patients sont ensuite stabilisés en unité de soins intensifs (USI) pour ablation du tamponnement et réparation définitive, une fois la physiologie normale rétablie (en particulier correction du pH et de la température), généralement dans les 24 heures, ou plus tôt s'ils se détériorent cliniquement malgré la réanimation. Les patients nécessitant des procédures de contrôle des lésions sont les plus gravement blessés, la mortalité est donc importante et des complications intra-abdominales sont fréquentes.

Les saignements continus peuvent parfois être arrêtés sans chirurgie par l'embolisation du vaisseau qui saigne au cours d'une procédure angiographique percutanée (embolisation angiographique). L'hémostase est obtenue par injection d'une substance thrombogène (p. ex., de la gélatine en poudre) ou des spires métalliques dans les vaisseaux sanguins. Bien qu'il n'y ait pas de consensus total, les indications généralement acceptées de l'embolisation angiographique comprennent les suivantes

• Pseudo-anévrisme

• Fistule artérioveineuse

• Lésion d'organe solide (en particulier du foie) ou fracture du bassin avec hémorragie suffisamment grave pour nécessiter une transfusion post-réanimation

L'embolisation angiographique n'est pas recommandé dans le cas de patients instables car une salle de radiologie est un domaine infra-optimal pour fournir des soins intensifs. En outre, les tentatives prolongées d'embolisation doivent être découragées chez les patients dont le saignement nécessite une transfusion continue; une intervention est préférable. Cependant, avec l'augmentation de la disponibilité des blocs opératoires hybrides (bloc opératoire avec des capacités d'intervention angiographiques), certains patients instables sont en mesure de subir une angiographie et d'être pris en charge chirurgicalement immédiatement après si nécessaire.

1. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma. JAMA 313(5):471-482, 2015. doi: 10.1001/jama.2015.12