Les ulcérations cornéennes sont des lésions épithéliales superficielles limitées.
(Voir aussi Revue générale des traumatismes oculaires.)
Les lésions cornéennes les plus fréquentes sont les corps étrangers retenus et les abrasions. Une mauvaise utilisation des lentilles de contact peut léser la cornée. Bien que les corps étrangers superficiels quittent souvent spontanément la cornée en passant dans le film lacrymal et en laissant parfois une ulcération résiduelle, d'autres corps étrangers peuvent rester à ce niveau ou à l'intérieur de l'œil. Parfois, un corps étranger resté coincé sous la paupière supérieure entraîne une ou plusieurs ulcérations cornéennes verticales qui s'aggravent avec le clignement. Une pénétration intraoculaire peut se produire en cas de traumatisme en apparence minime, en particulier avec des corps étrangers provenant de machines à haute vitesse (p. ex., perceuses, scies, tout mécanisme avec contact métal-métal), de martèlement ou d'explosions.
Dans le cas des lésions cornéennes, l'infection ne se développe pas en général à partir d'un corps étranger métallique. Cependant, des cicatrices cornéennes et des dépôts de rouille peuvent se développer. Mais, si un corps étranger cornéen est composé d'une matière organique ou en cas d'abrasion par lentilles de contact, une infection peut se développer.
Si une pénétration intraoculaire n'est pas diagnostiquée, quelle que soit la composition du corps étranger, une infection oculaire (endophtalmie) ou une inflammation (iridocyclite) peut se développer.
Symptomatologie
La symptomatologie en rapport avec une ulcération cornéenne ou un corps étranger comprend une sensation de corps étranger, une douleur, une lacrimation, une rougeur ou un écoulement. La vision est rarement affectée (autrement que par la lacrimation).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnostic
Examen à la lampe à fente, habituellement avec coloration à la fluorescéine
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Après instillation d'un anesthésique (p. ex., 1-2 gouttes de collyre à la proparacaïne à 0,5%) au niveau du cul de sac inférieur, chaque paupière est éversée et la totalité de la conjonctive et de la cornée est inspectée avec une loupe binoculaire à la lampe à fente. La coloration à la fluorescéine avec illumination par la lumière bleu cobalt rend les ulcérations et les corps étrangers non métalliques plus apparents. Le signe de Seidel est une fuite de fluorescéine à partir d'une lacération de la cornée, visible à l'examen à la lampe à fente. Un signe de Seidel positif indique une fuite de liquide aqueux à travers une perforation de la cornée. En cas d'abrasions linéaires verticales multiples, les paupières des patients doivent être retournées pour rechercher un corps étranger sous la paupière supérieure.
En cas de lésions intra-oculaires à haut risque ou (plus rarement) de perforation du globe visible ou de pupille en forme de goutte d'eau, les patients doivent subir une TDM pour éliminer les corps étrangers intra-oculaires et un examen complet par un ophtalmologiste le plus tôt possible. L'IRM ne doit pas être prescrite si un corps étranger métallique est suspecté en raison de la possibilité de déplacement du métal et cause d'autres lésions.
Traitement
En cas de corps étrangers superficiels, irrigation ou ablation avec un coton-tige humide ou une petite aiguille
En cas d'ulcération cornéenne, pommade antibiotique et parfois dilatation pupillaire
En cas de corps étranger intraoculaire, ablation chirurgicale
Après instillation d'un anesthésique dans la conjonctive, le médecin peut retirer les corps étrangers de la conjonctive par irrigation ou l'extraire avec un coton stérile humide. Un corps étranger cornéen persistant après les lavages peut être prudemment retiré à l’aide d’une aiguille stérile de calibre 25-27, sous contrôle d’une loupe grossissante (un instrument conçu pour enlever les corps étrangers oculaires) ou d’une lampe à fente; le patient doit être capable de regarder sans bouger les yeux pendant l'ablation.
Les particules d’acier ou de fer d’un corps étranger restant sur la cornée pendant plusieurs heures peuvent laisser un anneau de rouille sur la cornée qui nécessite aussi une exérèse sous grossissement de la lampe à fente, en grattant légèrement ou en utilisant une fraise à rotation lente; l'ablation est habituellement effectuée par un ophtalmologiste. Les abrasions cornéennes résiduelles sont traitées.
Abrasions
Une pommade antibiotique ophtalmique (p. ex., bacitracine/polymyxine B ou érythromycine) est utilisée pour la plupart des abrasions jusqu'à ce que le défaut épithélial soit guéri. Les porteurs de lentilles de contact présentant des ulcérations cornéennes ont besoin d'une couverture antibiotique contre le pseudomonas (p. ex., pommade à la ciprofloxacine à 0,3% 4 fois/jour). Pour les ulcérations de plus grande taille (p. ex., > 10 mm2), on peut également dilater la pupille une fois avec un cycloplégique à courte durée d'action (p. ex., 1 goutte de cyclopentolate à 1% ou d’homatropine à 5%).
Les pansements oculaires peuvent augmenter le risque d'infection et ne sont pas utilisés de façon constante, surtout si l'ulcération survient chez des porteurs de lentilles ou a été provoquée par un objet potentiellement contaminé par le sol ou des végétaux. Les préparations ophtalmiques à base de corticostéroïdes sont contre-indiquées, car elles favorisent les infections comme la colonisation fongique et l'infection par le virus herpes simplex. L'utilisation d'anesthésiques topiques peut altérer la cicatrisation et est ainsi contre-indiquée. Les douleurs peuvent être traitées par d'autres antalgiques oraux. Les anesthésiques topiques ne doivent pas être utilisés. Les gouttes d'AINS topiques ne sont pas approuvées pour ce traitement, si elles sont utilisées chez certains patients, un suivi plus étroit doit être organisé.
L’épithélium cornéen se régénère rapidement; même de grandes ulcérations peuvent guérir en 1 à 3 jours. Ne pas porter de lentille de contact tant que la lésion n'est pas guérie. Un contrôle ophtalmologique est recommandé 1 à 2 jours après le traumatisme, notamment si un corps étranger a été retiré.
Corps étrangers intraoculaires
Les corps étrangers intraoculaires nécessitent une exploration chirurgicale en urgence par un ophtalmologiste. Un traitement antibiotique systémique et topique (efficace contre les Bacillus cereus si les blessures impliquent une contamination par le sol ou la végétation) est indispensable; il peut comprendre la ceftazidime 1 g IV toutes les 12 heures, en association avec la vancomycine 15 mg/kg IV toutes les 12 heures et la moxifloxacine 0,5% en solution ophtalmique toutes les 1 à 2 heures. Il faut éviter d'appliquer une pommade en cas de déchirure du globe.
Un pansement et une coque de protection rigide (p. ex., protection de l'œil en plastique ou en aluminium ou le tiers inférieur d'une tasse en papier) sont placés sur l'œil pour éviter les compressions intempestives qui pourraient entraîner l'évacuation du contenu oculaire par l'orifice de pénétration. Les patchs doivent être évités. Une prophylaxie antitétanique est indiquée en cas de plaies ouvertes du globe oculaire.
Comme après n'importe quelle lésion du globe, les vomissements (p. ex., dus à la douleur), qui peuvent augmenter la pression intraoculaire, doivent être évités. En cas de nausées, un traitement antiémétique peut être administré.
Points clés
La symptomatologie de l'ulcération ou un corps étranger cornéens comprend une sensation de corps étranger, une lacrimation et une rougeur; l'acuité visuelle reste typiquement inchangée.
Le diagnostic repose habituellement sur l'examen à la lampe à fente avec test à la fluorescéine.
Suspecter un corps étranger intraoculaire si de la fluorescéine sort d'un défaut cornéen, si la pupille a une forme de larme, ou si le mécanisme de la lésion implique une machine à haute vitesse (p. ex., perceuses, scies, tout mécanisme avec contact métal-métal), de martèlement ou d'explosions.
Traiter les ulcérations et corps étrangers cornéens par ablation des corps étrangers, des antibiotiques topiques et parfois par instillation d'un cycloplégique.
En cas de corps étrangers intra-oculaires, administrer des antibiotiques systémiques et topiques, appliquer un pansement protecteur, contrôler la douleur et la nausée et consulter un ophtalmologiste en vue d'une ablation chirurgicale.
