Examen du patient en ophtalmologie

La première étape d'une évaluation ophtalmologique consiste à mesurer l'acuité visuelle. De nombreux patients ne vont pas jusqu'au bout de leur effort. En laissant un temps suffisant aux patients et en utilisant la persuasion, on peut obtenir des résultats plus précis. L'acuité visuelle est mesurée avec et sans la correction optique du patient. Lorsque des patients n'ont pas leurs lunettes, on utilise un trou sténopéïque. Si on ne dispose pas d'un trou sténopéique du commerce, on peut en fabriquer un au lit du malade en perçant un morceau de carton à l'aide d'une aiguille de calibre 18, puis en faisant varier légèrement le diamètre du trou. Les malades choisissent le trou qui corrige le mieux leur vision. Si l'acuité est corrigée par le trou sténopéïque, le problème est une anomalie de réfraction. La réfraction au trou sténopéïque est un moyen rapide et efficace pour diagnostiquer les anomalies de réfraction, qui sont la cause la plus fréquente de vision trouble. Cependant, avec la réfraction au trou sténopéïque, l'acuité visuelle la meilleure n'est habituellement qu'aux environs de 20/30, pas 20/20.

L'acuité visuelle de chaque œil est testée en cachant l'œil adelphe avec un objet solide (pas avec les doigts du patient qui peuvent s'écarter durant l'examen). Le patient regarde une échelle d'acuité distante de 6 m. Si cet examen ne peut être effectué, l'acuité peut être mesurée en utilisant une échelle tenue à environ 36 cm de l'œil. Une vision normale ou anormale est quantifiée par notation de Snellen. Une acuité de 20/40 (6/12) selon Snellen indique que la plus petite lettre qui peut être lue à 12 m par un patient qui a une acuité visuelle normale doit être rapprochée à 6 m pour être reconnue par le patient. L'acuité visuelle est enregistrée comme la plus petite ligne dans laquelle le patient est en mesure de lire la moitié des lettres, même s'il estime que la lettre est floue ou qu'il la devine. Si le patient ne peut pas lire la ligne la plus haute de l'échelle de Snellen à 6 m, l'acuité visuelle est testée à 3 m. Si rien ne peut être lu de l'échelle, même à la plus proche distance, l'examinateur présente différents nombres de ses doigts pour voir si le patient peut les compter avec précision. Si ce n'est pas le cas, l'examinateur recherche si le patient peut percevoir le mouvement des mains. Si ce n'est pas le cas, une lumière est projetée sur l'œil pour voir si la lumière est perçue.

La vision de près est mesurée en demandant au patient de lire l'échelle standard de près, ou bien un journal à 36 cm; les patients de > 40 ans qui ont besoin de verres correcteurs (lunettes de lecture) devront les porter pendant les tests de vision de près.

L'erreur réfractive peut être grossièrement estimée à l'aide d'un ophtalmoscope à main en notant la correction dioptrique nécessaire pour que l'examinateur puisse mettre au point sur la rétine; cette procédure nécessite que les examinateurs utilisent leurs propres corrections optiques et elle ne peut jamais se substituer à un examen complet de la réfraction. Plus fréquemment, l'erreur réfractive est recherchée avec un skiascope standard ou un réfractomètre automatique (appareil qui mesure les modifications de la lumière projetée puis réfléchie par l'œil du patient). Ces dispositifs mesurent également l'astigmatisme (voir Revue générale des troubles de la réfraction).

Les bords des paupières et les tissus cutanés périorbitaires sont examinés sous une lumière focalisée et avec un grossissement (p. ex., une loupe, une lampe à fente ou un ophtalmoscope). En cas de suspicion de dacryocystite ou de canaliculite, les sacs lacrymaux sont palpés, en tentant d'en exprimer le contenu par les canalicules et les méats lacrymaux. Après retournement des paupières, les conjonctives bulbaires et tarsales et les culs-de-sac peuvent être examinés à la recherche de corps étrangers, de signes inflammatoires (p. ex., d'hypertrophie folliculaire, d'hyperhémie, de sécrétions, d'œdème) ou d'autres anomalies.

Des bords indistincts ou flous du reflet cornéen (réflexion de lumière sur la cornée lorsque celle-ci est éclairée) suggèrent que la surface cornéenne n'est pas intacte, ou irrégulière comme cela se produit en cas d'abrasion de la cornée ou de kératite. Une coloration par la fluorescéine révèle les ulcérations et les ulcères. Avant ce test, une goutte d'anesthésique topique (p. ex., proparacaïne à 0,5%, tétracaïne à 0,5%) peut être instillée pour faciliter l'examen si le patient présente une douleur, ou s'il est nécessaire de toucher la cornée ou la conjonctive (p. ex., pour enlever un corps étranger ou mesurer la tension oculaire). Une goutte de fluorescéine en unidose peut être instillée ou une bandelette stérile de fluorescéine en conditionnement individuel est mouillée avec 1 goutte de sérum physiologique stérile ou d'anesthésique topique et est mise temporairement au contact de la face interne de la paupière inférieure, le patient regardant vers le haut. Le patient cligne plusieurs fois pour étaler le colorant dans le film lacrymal puis l'œil est examiné grâce à un système optique grossissant et à une illumination bleu cobalt. Les zones où l'épithélium cornéen ou conjonctival est absent (ulcérations ou abrasion) se colorent en vert.

La taille et la forme des pupilles sont notées et la réaction pupillaire à la lumière est testée dans chaque œil, un à la fois, pendant que le patient regarde au loin. Le test de l'éclairement alternatif est pratiqué avec une lampe-stylo pour comparer les réponses pupillaires directes et consensuelles. Il existe 3 étapes:

1. Une pupille est en myosis maximal en étant exposée à la lumière de la lampe pendant 1 à 3 s.

2. La lumière est rapidement déplacée vers l'autre œil pendant 1 à 3 s.

3. La lumière est à nouveau présentée au premier œil.

Normalement, une pupille se contracte de la même manière lorsque la lumière est dirigée vers elle (réponse directe) et quand la lumière est dirigée sur l'autre œil (réponse consensuelle). Cependant, si un œil perçoit moins la lumière que l'autre, comme en cas de dysfonctionnement de la voie afférente (du nerf optique au chiasma optique) ou d'une maladie rétinienne étendue, la réponse consensuelle de l'œil affecté est plus forte que la réponse directe. Ainsi, sur l'étape 3 du test de l'éclairement alterné, quand la lumière est de retour sur l'œil affecté, la pupille paraît paradoxalement se dilater. Ce résultat indique un déficit relatif de l'afférence pupillaire (déficit du réflexe photomoteur consensuel, ou encore pupille de Marcus Gunn).

L'examinateur demande au patient de regarder dans 8 directions (en haut, en haut à droite, à droite, en bas à droite, en bas, en bas à gauche, à gauche et en haut à gauche) en déplaçant son doigt ou une lampe stylo ou une lampe à transillumination, tandis qu'il recherche une déviation du regard, une limitation des mouvements, un regard dissocié ou une association qui peut faire suspecter une paralysie de nerf crânien, une maladie orbitaire ou d'autres anomalies qui limitent les mouvements.

L'ophtalmoscopie (examen du segment postérieur de l'œil) peut être effectuée directement à l'aide d'un ophtalmoscope de poche ou avec une lentille de poche et un biomicroscope à lampe à fente. L'ophtalmoscopie indirecte peut être effectuée en utilisant un ophtalmoscope porté sur la tête, avec une lentille tenue à la main. Avec un ophtalmoscope à main, l'examinateur règle l'appareil sur zéro dioptrie, puis augmente ou diminue le réglage jusqu'à ce que le fond d'œil soit vu net. L'examen de la rétine est limité avec l'ophtalmoscope direct alors que l'ophtalmoscopie indirecte permet une observation tridimensionnelle et permet de mieux visualiser la rétine périphérique, où le décollement de la rétine apparaît le plus souvent.

La vue du fond d'œil peut être améliorée en dilatant les pupilles. La profondeur de la chambre antérieure est appréciée avant toute dilatation, car le déclenchement d'une mydriase peut induire une crise de glaucome aigu par fermeture de l'angle en cas d'étroitesse de la chambre antérieure. Cette profondeur peut être estimée avec une lampe à fente ou, moins précisément, avec la lampe stylo tenue au niveau du limbe temporal parallèle au plan de l'iris et orientée vers le nez. Si l'iris interne n'est pas éclairé, alors la chambre antérieure est peu profonde et la dilatation doit être évitée. Les autres contre-indications à la dilatation comprennent les traumatismes crâniens, la suspicion de rupture du globe oculaire, un angle étroit et un glaucome à angle fermé.

Les pupilles peuvent être dilatées à l'aide d'1 goutte de tropicamide à 1% et/ou de phényléphrine à 2,5% (répétées dans les 5 à 10 min si nécessaire); pour une action prolongée et/ou une pupille plus largement dilatée, le cyclopentolate à 1% peut être substitué au tropicamide.

L'ophtalmoscopie peut détecter des opacités du cristallin ou des opacités vitréennes, évaluer le rapport entre l'excavation papillaire et la taille de la papille (rapport C/D) et identifier les modifications rétiniennes et vasculaires. L'excavation papillaire correspond à la dépression centrale et la papille optique à toute la surface de la papille. Le ratio normal des diamètres de l'excavation et de la papille est de 0 à 0,4. Un ratio ≥ 0,5 peut signifier la perte de cellules ganglionnaires et peut être un signe de glaucome.

Les anomalies rétiniennes comprennent

• Des hémorragies, qui se manifestent par de petites ou grandes zones de sang

• Drusen (petites taches sous-rétiniennes jaune blanc qui peuvent indiquer une dégénérescence maculaire liée à l'âge [DMLA] sèche)

Les anomalies vasculaires comprennent

• Des croisements artério-veineux, signe d'hypertension chronique dans lequel les veines rétiniennes sont comprimées par les artères à l'endroit où elles se croisent

• Un aspect en fil de cuivre, signe de l'artériosclérose dans laquelle les parois artériolaires épaissies augmentent l'épaisseur de la réflexion de la lumière

• Un aspect en fil d'argent, signe d'hypertension dans laquelle les minces parois artériolaires fibrotiques diminuent l'épaisseur de la réflexion de la lumière

• Perte de pulsations veineuses, un signe d'augmentation de la pression intracrânienne chez les patients connus pour avoir présenté des pulsations

Une lampe à fente concentre la taille et la largeur d'un rayon de lumière pour une vue précise et stéréoscopique des paupières, de la conjonctive, de la cornée, de la chambre antérieure, de l'iris, du cristallin et du corps vitré antérieur. Avec une lentille de condensation de poche, elle peut également être utilisée pour un examen détaillé de la rétine et de la macula. Elle est particulièrement utile pour les cas suivants:

• Identification des corps étrangers, des abrasions et d'autres troubles cornéens

• Mesurer la profondeur de la chambre antérieure

• Détecter les cellules (globules rouges ou globules blancs) et le signe de Tyndall (preuve de présence de protéines) dans la chambre antérieure

• Identifier l'emplacement et le degré des opacités du cristallin (cataracte)

• Identification des maladies telles que la dégénérescence maculaire, la rétinopathie diabétique, les membranes prérétiniennes, l'œdème maculaire et les déchirures rétiniennes (lors de l'utilisation d'une lentille de condensation)

La tonométrie et la gonioscopie qui quantifie l'angle iridocornéen et nécessite l'utilisation d'un verre de contact particulier, peuvent être réalisées.

Les champs visuels peuvent être altérés par des lésions situées n'importe où dans les voies visuelles neurales, des nerfs optiques aux lobes occipitaux (voir tableau Types de défauts du champ visuel et voir la figure Voies visuelles supérieures). Le glaucome entraîne une perte de la vision périphérique. Le champ visuel peut être recherché par la méthode de confrontation directe ou par des méthodes plus précises et détaillées.

En confrontation directe, le patient fixe l'œil ou le nez de l'examinateur. L'examinateur présente un petit objet à fixer (p. ex., une allumette ou son doigt), de la périphérie du champ visuel du patient vers le centre de chacun des 4 quadrants de vision et demande au patient d'avertir au moment où il aperçoit l'objet. Remuer lentement la petite cible aide les patients à la reconnaître et à la définir. Une autre méthode de test de confrontation directe du champ visuel est de présenter plusieurs doigts dans chaque quadrant et de demander aux patients combien ils en voient. Dans les deux méthodes, chaque œil est étudié séparément. Toute anomalie dans la détection des cibles doit être suivie rapidement d'un examen détaillé avec des instruments plus précis.

Les méthodes plus approfondies comprennent l'utilisation d'un campimètre, d'un périmètre de Goldmann ou d'un périmètre automatique informatisé (dans lequel le champ visuel est cartographié en détail par ordinateur, en fonction des réponses du patient à la présentation de points lumineux de localisations différentes). La grille Amsler est utilisée pour tester la vision centrale. Une distorsion de la grille (métamorphopsie) ou une zone manquante (scotome central) peut indiquer une maladie de la macula (p. ex., une néovascularisation choroïdienne), comme il arrive dans la dégénérescence maculaire liée à l'âge.

Pour étudier la vision des couleurs, on utilise fréquemment les 12 à 24 Planches colorées d'Ishihara qui présentent des nombres ou des symboles cachés dans un fond de points colorés. Les patients qui sont atteints de dyschromatopsie congénitale ou d'anomalies acquises de la vision des couleurs (p. ex., dans les maladies du nerf optique) ne voient pas la totalité ou une partie des nombres cachés. La plupart des dyschromatopsies congénitales sont d'axe rouge-vert; la plupart des dyschromatopsies acquises (p. ex., du fait d'un glaucome ou d'une maladie du nerf optique) sont d'axe bleu-jaune.

La tonométrie mesure la pression intraoculaire en déterminant la force nécessaire pour indenter la cornée. Les tonomètres portables, à la manière d'un stylo, sont utilisés pour le dépistage. Ce test requiert une anesthésie topique (p. ex., proparacaïne 0,5%). Un autre tonomètre de poche, le tonomètre iCare, mesure le temps de rebond d'une petite sonde légère et peut être utilisé sans anesthésie topique. Il est utile chez les enfants et est largement utilisé dans les services d'urgence par les non ophtalmologistes. Le dépistage par tonométrie au jet d'air sans contact au cabinet peut également être utilisé; il nécessite moins d'entraînement, car il n'y a aucun contact direct avec la cornée. La tonométrie par aplanation de Goldmann est la méthode la plus précise mais nécessite une formation plus technique et n'est habituellement pratiquée que par les ophtalmologistes. La mesure de la pression intra-oculaire seule n'est pas suffisante pour le dépistage du glaucome; il faut également examiner le nerf optique.

Une angiographie à la fluorescéine est utilisée pour observer la perfusion, la fuite hors des vaisseaux et les néovascularisations dans les maladies telles que le diabète, la dégénérescence maculaire liée à l'âge, les occlusions vasculaires rétiniennes et l'inflammation oculaire. Elle est également utile dans les bilans avant les interventions au laser sur la rétine. Après une injection IV d'une solution de fluorescéine, la vascularisation de la rétine, de la choroïde, de la papille optique ou de l'iris est photographiée en séquence rapide.

L'angiographie au vert d'indocyanine est utilisée pour visualiser la vascularisation de la rétine et de la choroïde et peut parfois fournir plus de détails sur le système vasculaire de la choroïde que l'angiographie à la fluorescéine. Elle est utilisée pour l'imagerie de la dégénérescence maculaire liée à l'âge exsudative ou humide.

La tomographie par cohérence optique (OCT) fournit des images haute résolution des structures oculaires postérieures, telles que la rétine (y compris de l'épithélium pigmentaire rétinien), la choroïde, le vitré postérieur et le nerf optique. Un œdème rétinien peut être identifié. La tomographie par cohérence optique (OCT) fonctionne d'une manière similaire à celle de l'échographie mais utilise la lumière au lieu des ondes sonores; elle ne comporte pas d'utilisation de produits de contraste ou de rayonnements ionisants et est non invasive. La tomographie par cohérence optique (OCT) est utile pour l'imagerie des troubles rétiniens qui provoquent un œdème maculaire ou une prolifération fibreuse au-dessus ou en dessous de la macula, dont la dégénérescence maculaire liée à l'âge, la rétinopathie diabétique, les trous maculaires et les membranes épirétiniennes. Elle est également utile pour surveiller l'évolution du glaucome et d'autres anomalies du nerf optique.

Les électrodes sont placées sur chaque cornée et sur la peau de la tempe et l'activité électrique de la rétine est enregistrée. Cette technique évalue les fonctions rétiniennes en cas de dégénérescence rétinienne. Elle n'évalue pas la vision.

L'échographie en mode B fournit des informations bidimensionnelles sur les structures postérieures du globe, même en présence d'opacités cornéennes ou cristalliniennes qui peuvent perturber l'examen direct (p. ex., lors de l'ophtalmoscopie). Les exemples d'applications ophtalmologiques comprennent le diagnostic des tumeurs rétiniennes, des décollements de rétine et des hémorragies intra-vitréennes; la localisation de corps étrangers; la détection de l'œdème scléral postérieur caractéristique d'une sclérite postérieure; et le diagnostic différentiel entre un mélanome choroïdien, une métastase de carcinome et une hémorragie sous rétinienne.

L'échographie en mode A est une échographie en 1 une dimension, utilisée pour déterminer la longueur axiale de l'œil, qui est une mesure nécessaire dans le calcul de la puissance du cristallin artificiel avant son implantation lors de la chirurgie de la cataracte.

La pachymétrie à ultrasons consiste dans l'utilisation de l'échographie pour mesurer l'épaisseur de la cornée avant une chirurgie réfractive (p. ex., laser in situ keratomileusis [LASIK]) et en cas de dystrophie cornéenne.

Ces techniques d'imagerie sont le plus souvent utilisées pour le bilan des traumatismes oculaires, notamment en cas de suspicion d'un corps étranger intraoculaire et dans l'évaluation des tumeurs orbitaires, des névrites optiques et des tumeurs du nerf optique. Il ne faut pas pratiquer d'IRM lorsqu'on suspecte la présence d'un corps étranger métallique intraoculaire.