Un traumatisme fermé du thorax peut provoquer une ou plusieurs fractures des côtes.
(Voir aussi Revue générale des traumatismes thoraciques.)
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Les fractures de côtes sont habituellement liées à une lésion directe de la paroi thoracique, souvent consécutive à un choc violent (p. ex., par décélération très rapide ou par coup de batte de base-ball ou par chute); cependant, parfois, chez les patients âgés, un traumatisme léger ou modéré (p. ex., une chute sans gravité) peut suffire. Si ≥ 3 côtes adjacentes se fracturent au niveau de 2 sites distincts, le segment fracturé provoque la formation d'un volet costal.
Pièges à éviter
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Des lésions du thorax associées peuvent être présentes, notamment les suivantes
Lésion de l'aorte, de la sous-clavière ou un traumatisme cardiaque (rare mais pouvant se voir lors des brusques décélérations, en particulier en cas de fracture de la 1ère ou de la 2e côte)
Lésions abdominales ou spléniques (associées à une fracture de côte de K7 à K12)
Lacération ou contusion pulmonaire
Pneumothorax (voir Pneumothorax [Traumatique] et Pneumothorax [compressif])
Lésions trachéobronchiques (rares)
Complications
La plupart des complications des fractures de côtes résulte de blessures concomitantes. Les fractures de côtes isolées sont douloureuses, mais causent rarement des complications. Cependant, une difficulté inspiratoire (inspiration incomplète à cause de la douleur) peut être à l'origine d'une atélectasie ou d'une pneumonie, en particulier chez les patients âgés ou ceux qui ont des fractures multiples. Par conséquent, les patients âgés ont une mortalité élevée (jusqu'à 20%) lorsqu'ils se présentent avec de multiples fractures de côtes. Les patients jeunes, en bonne santé et ceux qui présentent 1 ou 2 fractures des côtes développent rarement ces complications.
Symptomatologie des fractures de côtes
La douleur est intense, est aggravée par les mouvements du tronc (dont la toux ou la respiration profonde) et dure plusieurs semaines. Les côtes touchées sont assez douloureuses; parfois, le clinicien peut détecter un crépitement au-dessus de la côte affectée lorsque le segment fracturé se déplace sous l'effet de la palpation.
Diagnostic de fracture de côtes
Habituellement rx pulmonaire
La palpation de la paroi thoracique peut identifier certaines fractures de côtes. Certains considèrent que l'anamnèse et l'examen clinique sont appropriés chez les patients en bonne santé qui ont un traumatisme mineur. Cependant, chez le patient présentant un traumatisme fermé important, une rx thorax est typiquement réalisée pour rechercher des lésions associées (p. ex., pneumothorax, contusion pulmonaire). De nombreuses fractures des côtes ne sont pas visibles sur la rx thorax; une imagerie spécifique des côtes peut être effectuée, mais l'identification de toutes les fractures de côtes par les rx n'est pas toujours nécessaire. D'autres tests diagnostiques, tels que la TDM, sont effectués pour rechercher des lésions concomitantes qui sont cliniquement suspectées.
Traitement des fractures de côtes
Analgésie
Hygiène pulmonaire
Stabilisation chirurgicale
Le traitement des fractures de côtes nécessite généralement des antalgiques opiacés, bien qu'ils puissent altérer la respiration et aggraver l'atélectasie. Certains prescrivent des AINS simultanément.
Afin de minimiser les complications respiratoires, le patient doit effectuer volontairement et fréquemment des respirations profondes (p. ex., toutes les heures pendant les heures de réveil) ou tousser. Le soutien (comme avec une attelle) de la zone lésée avec la paume de la main ou un oreiller peut réduire la douleur lors de la respiration profonde ou de la toux. Le patient est hospitalisé s'il présente ≥ 3 côtes fracturées ou une insuffisance cardio-pulmonaire sous-jacente. L'immobilisation (p. ex., par strapping ou taping) doit généralement être évitée; ceci gêne la respiration et peut faciliter l'apparition d'une atélectasie ou une pneumonie. Si les patients ne peuvent pas tousser ou respirer profondément en dépit des analgésiques oraux ou IV, l'administration de médicaments épiduraux ou les blocs des nerfs intercostaux peuvent être envisagés.
Certains patients peuvent tirer profit de la stabilisation chirurgicale des fractures de côtes, en particulier en cas de volet thoracique avec insuffisance respiratoire ou d'instabilité persistante de la paroi thoracique, de déformation ou de douleur due à une non-consolidation ou à une consolidation anormale (1, 2).
Références pour le traitement
1. Kasotakis G , Hasenboehler EA, Streib EW, et al: Operative fixation of rib fractures after blunt trauma: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 82(3), 618-626, 2017. doi: 10.1097/TA.0000000000001350
2. Dehghan N, Nauth A, Schemitsch E, et al: Operative vs nonoperative treatment of acute unstable chest wall injuries: A randomized clinical trial. JAMA Surg 157(11):983, 2022. doi: 10.1001/jamasurg.2022.4299
Points clés
La morbidité est due à une lésion pulmonaire sous-jacente, splénique, ou vasculaire ou au développement d'une pneumonie due à la contention, plutôt qu'aux fractures de côtes.
L'identification rx de toutes les fractures de côtes est généralement inutile.
La douleur peut être sévère et durer des semaines, nécessitant habituellement des analgésiques opiacés.
Le strapping ou le taping ne doivent pas être utilisés car ils gênent la respiration et peuvent faciliter l'apparition d'une atélectasie ou une pneumonie.
