Le volet costal correspond à de multiples fractures de ≥ 3 côtes adjacentes qui se traduisent par un segment de la paroi thoracique séparé du reste de la cage thoracique; c'est un marqueur de blessure du poumon sous-jacent.
(Voir aussi Revue générale des traumatismes thoraciques.)
Une côte peut se fracturer dans plus d'un endroit. Si plusieurs côtes adjacentes (3 ou plus) sont fracturées en ≥ 2 endroits, les fractures de chacune des côtes provoquent la formation d'un volet de paroi thoracique qui n'est plus relié mécaniquement au reste de la cage thoracique (volet costal). Ce volet costal se déplace paradoxalement (c'est-à-dire, vers l'extérieur lors de l'expiration et vers l'intérieur lors de l'inspiration, voir figure Volet costal).
Les patients sont à risque élevé de complications respiratoires, principalement parce que l'importance de la force nécessaire pour provoquer un volet costal provoque généralement une contusion pulmonaire sous-jacente significative. En outre, le mouvement paradoxal du volet costal augmente le travail respiratoire et la douleur de la paroi thoracique tend à limiter l'inspiration profonde et donc la ventilation maximale.
Volet costal
Diagnostic du volet costal
L'anamnèse et l'examen clinique
Le diagnostic du volet costal est clinique, idéalement par l'observation du mouvement paradoxal du volet costal lors de la respiration. Cependant, il peut être difficile de voir si la profondeur inspiratoire est limitée par la douleur ou par l'obnubilation dues à d'autres blessures. Le mouvement paradoxal ne se produit pas si le patient est ventilé mécaniquement, mais le segment mobile peut être identifié par son mouvement plus extrême vers l'extérieur lors de l'expansion du poumon. La palpation peut souvent détecter le crépitement du volet costal et confirmer le mouvement anormal de la paroi thoracique.
La rx thorax peut permettre de confirmer des fractures osseuses et montre habituellement une contusion pulmonaire sous-jacente; la rx ne montre pas d'anomalie cartilagineuse.
Traitement du volet costal
Soins de support
Parfois ventilation mécanique
Parfois, réparation de la fracture de côte
De l'oxygène humidifié est administré aux patients qui ont un volet thoracique. Les analgésiques peuvent améliorer la ventilation en diminuant la douleur pendant la respiration, mais la ventilation peut devoir être assistée mécaniquement. L'état volumique doit être étroitement surveillé, car une hypovolémie (par hypoperfusion du poumon) ou une hypervolémie (due à un œdème pulmonaire) peuvent provoquer de gros dégâts. Chez certains patients qui ont un volet costal (ceux qui ne peuvent pas être sevrés du ventilateur, ceux qui ont une déformation importante de la paroi thoracique, ceux qui ont une insuffisance respiratoire imminente malgré le contrôle de la douleur, ou ceux qui ont besoin d'une thoracotomie pour d'autres raisons), la fixation opératoire des côtes semble réduire le risque de pneumonie, la durée du séjour à l'hôpital, la durée de la ventilation mécanique et les décès (1– 4).
Références pour le traitement
1. Simon B, Ebert J, Bokhari F, et al: Management of pulmonary contusion and flail chest: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma and Acute Care Surgery 73(5 Suppl 4):S351-S361, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e31827019fd
2. Kasotakis G , Hasenboehler EA, Streib EW, et al: Operative fixation of rib fractures after blunt trauma: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 82(3):618-626, 2017. doi: 10.1097/TA.0000000000001350
3. Dehghan N, Nauth A, Schemitsch E, et al: Operative vs nonoperative treatment of acute unstable chest wall injuries: A randomized clinical trial. JAMA Surg 157(11):983, 2022. doi: 10.1001/jamasurg.2022.4299
4. Coughlin TA, Ng JWG, Rollins KE, et al: Management of rib fractures in traumatic flail chest: A meta-analysis of randomised controlled trials. Bone Joint J 8-B(8):1119-1125, 2016. doi: 10.1302/0301-620X.98B8.37282
