Les traumatismes thoraciques provoquent environ 25% des décès dus à des traumatismes aux États-Unis. De nombreuses blessures thoraciques causent la mort pendant les premières minutes ou heures après un traumatisme; elles peuvent souvent être traitées au lit du malade par des mesures définitives ou des mesures temporaires qui ne nécessitent pas de formation en chirurgie de pointe.
Étiologie des traumatismes thoraciques
Les lésions thoraciques peuvent résulter d'un traumatisme contondant ou pénétrant. Les traumatismes thoraciques les plus importants comprennent:
Pneumothorax (pneumothorax traumatique, pneumothorax ouvert et pneumothorax compressif)
Beaucoup de patients ont en parallèle un hémothorax et un pneumothorax (hémopneumothorax).
Les lésions osseuses sont fréquentes, impliquant généralement les côtes et la clavicule, mais des fractures du sternum et de l'omoplate peuvent se produire. L'œsophage et le diaphragme (voir Revue générale des traumatismes abdominaux) peuvent également être lésés par un traumatisme thoracique. Le diaphragme peut être surélevé aussi haut que la ligne du mamelon lors de l'expiration, les traumatismes pénétrants du thorax au niveau ou au-dessous du mamelon peuvent aussi causer des blessures intra-abdominales.
Physiopathologie des traumatismes thoraciques
La plus grande partie de la morbidité et de la mortalité dues à un traumatisme thoracique se produit parce que les lésions gênent la respiration et/ou la circulation.
La respiration peut être compromise par
Lésions directes des poumons ou des voies respiratoires
Mécanique altérée de la respiration
Les blessures qui lèsent directement les poumons ou les voies respiratoires comprennent les contusions pulmonaires et la destructuration trachéobronchique. Les blessures qui modifient les mécanismes de la respiration comprennent l'hémothorax, le pneumothorax, et le volet costal. Les lésions du poumon, de l'arbre trachéobronchique, ou rarement de l'œsophage peuvent permettre à l'air de pénétrer dans les tissus mous du thorax et/ou du cou (emphysème sous-cutané) ou du médiastin (pneumomédiastin). Cet air lui-même a rarement des conséquences physiologiques significatives; la blessure sous-jacente est le problème. Le pneumothorax compressif perturbe la respiration ainsi que la circulation. La contusion pulmonaire crée une discordance entre ventilation et perfusion en raison d'une hémorragie et d'un œdème pulmonaires.
La circulation peut être altérée par
Saignements
Retour veineux diminué
Lésion cardiaque directe
Le saignement, comme cela se produit dans l'hémothorax, peut être massif, provoquant un choc (la respiration est également compromise si l'hémothorax est important). Un retour veineux diminué altère le remplissage cardiaque, provoquant une hypotension. Un retour veineux diminué peut se produire en raison de l'augmentation de la pression intrathoracique dans le pneumothorax compressif ou en cas d'augmentation de la pression intrapéricardique dans la tamponnade cardiaque. Une insuffisance cardiaque et/ou des anomalies de conduction peuvent résulter d'une lésion cardiaque brutale qui lèse le myocarde ou les valvules cardiaques.
Complications
Les lésions de la paroi thoracique rendant généralement la respiration très douloureuse, les patients limitent souvent l'inspiration (contention). Une complication fréquente de la contention est l'atélectasie, qui peut induire une hypoxémie et/ou une pneumonie.
Les patients traités par thoracostomie, en particulier si un hémothorax est incomplètement vidé, peuvent développer une infection purulente intrathoracique (empyème).
Une contusion pulmonaire importante peut nécessiter des stratégies de traitement similaires à celles nécessaires en cas de syndrome de détresse respiratoire aigu (ARDS [acute respiratory distress syndrome]).
Symptomatologie des traumatismes thoraciques
Les symptômes comprennent des douleurs, qui s'aggravent généralement avec la respiration si la paroi thoracique est lésée, et parfois une dyspnée.
Les signes fréquents comprennent une douleur, des ecchymoses thoraciques et une détresse respiratoire; une hypotension ou un choc peuvent être présents.
Une distension des veines du cou peut se produire en cas de pneumothorax compressif ou de tamponnade cardiaque en cas de volume intravasculaire suffisant.
Une diminution des bruits respiratoires peut résulter d'un pneumothorax ou d'un hémothorax; la percussion des zones touchées est sourde dans le cas de l'hémothorax et hypersonore dans le cas du pneumothorax.
La trachée peut dévier à l'opposé du côté d'un pneumothorax compressif.
Dans un volet costal, un segment de la paroi thoracique se déplace paradoxalement, c'est-à-dire dans le sens opposé au reste de la paroi thoracique (vers l'extérieur lors de l'expiration et vers l'intérieur lors de l'inspiration); le volet est souvent palpable.
L'emphysème sous-cutané provoque un craquement ou un crépitement à la palpation. Les signes peuvent être localisés à une petite zone ou impliquer une grande partie de la paroi thoracique et/ou s'étendre au cou. Le plus souvent, un pneumothorax est en cause; lorsqu'elles sont extensives, les lésions de l'arbre trachéo-bronchique ou les voies respiratoires supérieures doivent être évoquées. L'air dans le médiastin peut produire un crissement caractéristique synchrone du rythme cardiaque (signe d'Hamman ou Hamman crunch). Le signe de Hamman suggère un pneumomédiastin et souvent des lésions de l'arbre trachéobronchique ou, plus rarement, des lésions œsophagiennes.
Diagnostic du traumatisme thoracique
L'anamnèse et l'examen clinique
Rx thorax
Parfois, autres examens d'imagerie (p. ex., TDM, échographie, sialographie, examens d'imagerie de l'aorte)
Bilan initial
Cinq pathologies engagent immédiatement le pronostic vital et peuvent et doivent immédiatement être corrigées:
Le diagnostic et le traitement commencent lors de l'enquête primaire (voir Prise en charge du patient traumatisé) et sont d'abord basés sur les signes cliniques. La profondeur et la symétrie de l'excursion de la paroi thoracique sont évalués, les poumons sont auscultés, et la paroi thoracique et le cou sont entièrement inspectés et palpés. Les patients en détresse respiratoire doivent être surveillés par des évaluations en série de l'état clinique et de l'oxygénation et de la ventilation (p. ex., par oxymétrie pulsée, gaz du sang artériel, capnométrie si le patient est intubé).
Les plaies pénétrantes au thorax ne doivent pas être sondées. Cependant, leur emplacement permet de prédire le risque de blessure. Les blessures à haut risque sont médiales par rapport aux mamelons ou aux omoplates et celles qui traversent le thorax d'un côté à l'autre (c'est-à-dire, entrant par un hémithorax et sortant par l'autre). De telles blessures peuvent léser les vaisseaux hilaires ou les gros vaisseaux, le cœur, l'arbre trachéobronchique ou rarement l'œsophage.
Les patients présentant des symptômes d'obstruction partielle ou complète des voies aériennes après un traumatisme contondant doivent être immédiatement intubés pour contrôler les voies respiratoires.
En cas de difficultés respiratoires, les blessures graves à envisager lors de l'examen initial comprennent les suivantes:
Pneumothorax compressif
Pneumothorax ouvert
Hémothorax massif
Volet costal
Il existe une approche simplifiée, rapide pour différencier ces blessures (voir figure Une approche simplifiée et rapide de l'évaluation des patients présentant un traumatisme thoracique).
Une évaluation simplifiée, rapide des traumatismes thoraciques et des détresses respiratoires lors du premier examen
Chez les patients présentant un traumatisme thoracique et des anomalies de la circulation (signes de choc), les blessures graves à évoquer lors de l'examen initial sont les suivantes:
Hémothorax massif
Pneumothorax compressif
Tamponnade cardiaque
D'autres lésions thoraciques (p. ex., lésion cardiaque fermée, rupture aortique) peuvent provoquer un choc, mais elles n'ont pas été traitées au cours de la première enquête. Des approches simplifiées et rapides peuvent permettre de différencier les causes rapidement correctibles de choc dues à des blessures thoraciques (voir figure Une évaluation simplifiée et rapide à la recherche de lésions thoraciques chez le patient en état de choc lors de la première enquête). Cependant, une hémorragie doit être exclue chez tout patient en état de choc après un traumatisme majeur, indépendamment du fait de savoir si une lésion thoracique pourrait causer un choc est identifiée.
Une évaluation simplifiée et rapide à la recherche de lésions thoraciques chez le patient en état de choc lors de la première enquête
*Une hémorragie doit être exclue chez tout patient en état de choc après un traumatisme majeur, indépendamment du fait de savoir si une lésion thoracique pourrait causer un choc est identifiée †La distension des veines du cou peut être absente en cas de choc hypovolémique. |
Le traitement des lésions/troubles des voies respiratoires, de la respiration, ou de la circulation commence lors de l'enquête principale. Après l'enquête initiale, les patients sont cliniquement évalués plus en détail à la recherche d'autres blessures graves du thorax ainsi que de manifestations moins graves de blessures repérées au cours de la première enquête.
Imagerie
Les examens d'imagerie sont généralement requis chez le patient présentant un traumatisme thoracique important. Une rx thorax est pratiquement toujours pratiquée. Les résultats sont généralement diagnostiques de certaines blessures (p. ex., pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire modérée ou sévère, fracture de la clavicule, certaines fractures de côtes) et évocatrices d'autres (p. ex., de l'aorte, rupture diaphragmatique). Cependant, les signes peuvent évoluer au fil des heures (p. ex., en cas de contusion pulmonaire et de lésions du diaphragme). Une rx ordinaire de l'omoplate ou du sternum sont parfois faites en cas de douleurs de ces structures.
Dans les centres de traumatologie, au cours de l'E-FAST (Extended Focused Assessment With Sonography in Trauma), l'échographie cardiaque est habituellement effectuée lors de la phase de réanimation pour rechercher une tamponnade péricardique; certains pneumothorax peuvent également être visualisés.
Une TDM du thorax est souvent effectuée lorsque des lésions aortiques sont suspectées et pour diagnostiquer les petits pneumothorax, les fractures du sternum et des côtes, ou les lésions médiastinales (p. ex., du cœur, de l'œsophage, des bronches); les lésions de la colonne thoracique seront également identifiées.
D'autres tests à la recherche de lésions aortiques comprennent l'aortographie et l'échocardiographie transœsophagienne.
Examens complémentaires
Une NFS est souvent effectuée, mais elle est principalement utile comme valeur de base pour détecter une hémorragie en cours. Les gaz du sang artériels permettent de suivre les patients en cas d'hypoxie ou de détresse respiratoire. Des marqueurs cardiaques normaux (p. ex., la troponine) peuvent permettre d'exclure une lésion cardiaque due à un traumatisme thoracique.
Un ECG est généralement effectué en cas de traumatisme thoracique grave ou compatible avec une lésion cardiaque. Une lésion cardiaque peut provoquer des troubles du rythme, des anomalies de la conduction, des anomalies du segment ST ou leur association.
Traitement du traumatisme thoracique
Soins de support
Traitement de troubles spécifiques
Les blessures mettant immédiatement le pronostic vital en jeu sont traitées au lit du malade au moment du diagnostic:
Détresse respiratoire avec suspicion de pneumothorax compressif: décompression à l'aiguille ou thoracostomie au doigt.
Détresse respiratoire ou choc avec diminution du murmure vésiculaire et suspicion d'hémothorax: thoracostomie
Détresse respiratoire avec suspicion de pneumothorax ouvert: pansement partiellement occlusif suivi de thoracostomie par cathéter
Détresse respiratoire avec suspicion de volet costal: ventilation mécanique
Choc avec tamponnade cardiaque suspectée: péricardiocentèse
Suspicion de choc hypovolémique: réanimation liquidienne et produits sanguins lorsqu'ils sont disponibles
La thoracotomie de réanimation immédiate peut être envisagée chez les victimes de traumatismes si le médecin est compétent dans cette procédure et si le patient a l'une des indications suivantes:
Blessure pénétrante du thorax avec réanimation cardiorespiratoire de < 15 min
Traumatisme pénétrant non thoracique avec un besoin de réanimation cardiorespiratoire de < 5 min
Traumatisme contondant avec un besoin de réanimation cardiorespiratoire < 10 min
Persistance d'une pression artérielle systolique < 60 mmHg en cas de suspicion de tamponnade cardiaque, d'hémorragie ou d'embolie gazeuse
Pièges à éviter
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En l'absence de l'un de ces critères, la thoracotomie de réanimation est contre-indiquée parce que la procédure comporte des risques (p. ex., transmission de maladies par le sang, blessures des médecins) et des coûts importants.
Le traitement spécifique est dirigé contre la lésion. Le traitement de support comprend généralement une supplémentation en oxygène et parfois une ventilation mécanique (1, 2).
Références pour le traitement
1. Torres CM, Kent A, Scantling D, et al: Association of whole blood with survival among patients presenting with severe hemorrhage in US and Canadian adult civilian trauma centers. JAMA Surg 158(5):532-540, 2023. doi: 10.1001/jamasurg.2022.6978
2. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 313(5):471-482, 2015. doi: 10.1001/jama.2015.12
