La douleur pelvienne est fréquente au début de la grossesse et peut être un signe de maladie sévère. Certaines pathologies causes des douleurs pelviennes peuvent être responsables de métrorragies. Dans certains de ces troubles (p. ex., rupture de grossesse extra-utérine, rupture hémorragique de corps jaune), le saignement peut être sévère, conduisant parfois à un choc hémorragique.
Les causes de douleurs abdominales généralisées sont les mêmes que chez la femme non enceinte.
Étiologie
Les causes des douleurs pelviennes précoces au cours de la grossesse (voir tableau Certaines causes de douleurs pelviennes) peuvent être
Obstétricales
Gynécologiques
Non gynécologiques
Parfois, aucune étiologie particulière n'est identifiée.
Les causes obstétricales les plus fréquentes de douleurs pelviennes en début de grossesse sont
Les modifications normales de la grossesse
Avortement spontané (menace d', inévitable, incomplet, complet, manqué ou septique)
Les complications obstétricales les plus graves sont
Rupture de grossesse extra-utérine
Les causes gynécologiques comprennent la torsion d'annexe, plus fréquente pendant la grossesse car le corps jaune augmente la taille de l'ovaire augmentant ainsi le risque de torsion de l'ovaire autour de sonpédicule.
Les causes non gynécologiques comprennent les pathologies génito-urinaires et digestives:
Gastro-entérites virales
En fin de grossesse, la douleur pelvienne peut résulter du travail, de complications obstétricales ou de l'une des nombreuses causes non obstétricales de douleur pelvienne.
Certaines causes de douleurs pelviennes au début de la grossesse
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique* |
|---|---|---|
Troubles obstétricaux | ||
Modifications normales de la grossesse, dont celles dues à l'allongement et à la croissance de l'utérus et des tissus conjonctifs environnants | Crampes ou sensation de pression de la partie inférieure de l'abdomen, du bassin et du bas du dos ou une association de ces symptômes Parfois, lors des mouvements, une douleur soudaine et aiguë (douleur au ligament rond) | Bilan prénatal de routine comprenant les signes vitaux maternels, un examen abdominal, parfois un examen pelvien et une auscultation du rythme cardiaque fœtal (en fonction de l'âge gestationnel) Parfois, échographie pelvienne Évaluation pour une grossesse extra-utérine ou d'autres pathologies, si suspectée |
Douleur abdominale ou pelvienne, souvent soudaine, localisée et constante (non crampiforme), habituellement avec des métrorragies Orifice cervical fermé Aucune perception de bruits fœtaux Éventuellement troubles hémodynamiques en cas de grossesse extra-utérine rompue Parfois, masse annexielle palpable | Mesure quantitative de la bêta-hCG, répétée tous les 2 jours si le diagnostic est incertain Numération formule sanguine Échographie pelvienne Parfois, prélèvement endométrial Laparoscopie ou, si la patiente est hémodynamiquement instable, laparotomie | |
Fausses couches spontanées (redoutées, inévitables, incomplètes, complètes ou non diagnostiquées) | Douleur abdominale basse diffuse à type de crampe, souvent avec métrorragie Orifice cervical ouvert ou fermé en fonction du type d'avortement (voir tableau Certaines causes de saignements vaginaux chez la femme adulte) | Auscultation de la fréquence cardiaque fœtale Mesure quantitative de la bêta-hCG, répétée tous les 2 jours si le diagnostic est incertain Numération formule sanguine Échographie pelvienne |
Habituellement, anamnèse d'avortement provoqué récent ou spontané (le risque est plus élevé si l'avortement provoqué est pratiqué en l'absence d'un médecin entraîné et d'équipements appropriés ou s'il est auto-induit) Fièvre, frissons, douleur pelvienne ou abdominale constante Saignement vaginal et/ou écoulement vaginal purulent Douleur utérine Orifice cervical ouvert | Bilan comme pour l'avortement spontané plus bilan pour les infections à transmission sexuelle et les vaginites | |
Troubles gynécologiques | ||
Dégénérescence des fibromes utérins | Apparition soudaine de douleurs pelviennes, sourdes ou vives, habituellement sévères, souvent accompagnées de nausées, de vomissements et de fièvre Parfois, saignements vaginaux Douleur utérine | Échographie IRM (uniquement si le diagnostic est incertain) |
Apparition soudaine d'une douleur pelvienne localisée, qui peut être sévère et intermittente (si la torsion se résout spontanément) Souvent, nausées, vomissements | Échodoppler | |
Rupture de kyste du corps jaune | Douleurs abdominales ou pelviennes localisées Parfois, saignements vaginaux Habituellement, début soudain | Échographie Numération formule sanguine |
Maladie pelvienne inflammatoire (rare pendant la grossesse) | Écoulement cervicovaginal purulent Douleurs utérine et/ou annexielle lors de mouvements cervicaux importants Souvent fièvre et/ou saignements vaginaux anormaux | Évaluation des infections sexuellement transmissibles et des vaginites Numération des globules blancs |
Tumeurs ovariennes bénignes ou malignes | Douleur sourde ou pression abdominale Parfois, perte de poids Parfois, distension abdominale et ascite | Échographie Marqueurs tumoraux Parfois, laparoscopie diagnostique |
Syndrome d'hyperstimulation ovarienne | Utilisation de médicaments de fertilité pour la grossesse actuelle Douleur sourde ou pression abdominale Si la prise de poids, la distension abdominale et l'ascite, la maladie rénale aiguë, l'épanchement pleural ou la coagulation intravasculaire disséminée sont modérés ou sévères | Échographie Numération formule sanguine Pannel métabolique complet |
Troubles non gynécologiques | ||
Habituellement, douleur abdominale continue diffuse ou localisée Souvent localisation atypique (p. ex., hypochondre droit) ou symptomatologie minime (bénigne, crampe, pas de signe péritonéal) comparée à la douleur chez les patientes non enceintes; l'appendice peut être dans une position différente en raison de l'augmentation de volume de l'utérus Parfois, signes péritonéaux Parfois, nausées, vomissements ou perte d'appétit | Échographie pelvienne/abdominale, suivie d'une IRM si l'échographie n'est pas concluante; envisager une TDM si l'IRM n'est pas disponible Numération des globules blancs ou protéine C réactive | |
Gêne sus-pubienne avec symptômes vésicaux (p. ex., brûlures, polyurie, mictions impérieuses) Parfois, fièvre, frissons et/ou douleur de l'hypochondre (le risque de pyélonéphrite est augmenté pendant la grossesse) | ECBU | |
Douleurs variables (constante ou à type de crampe) sans localisation spécifique, avec diarrhée (muqueuse ou sanguinolente) Parfois, de la fièvre Habituellement, des antécédents connus de maladie intestinale inflammatoire | Parfois, calprotectine fécale Parfois, endoscopie | |
Nausées et vomissements aigus, habituellement chez les patientes qui ont subi une chirurgie abdominale, qui ont une tumeur maligne intra-abdominale, ou parfois une hernie étranglée détectée par l'examen Douleurs à type de coliques, vomissements, pas de selles ou de flatulence Abdomen distendu, tympanique Habituellement, antécédents d'interventions chirurgicales au niveau abdominal (provoquant des adhérences), une tumeur maligne intraadominale, ou parfois une hernie étranglée détectée à l'examen Peut accompagner ou induire une appendicite | Bilan comme pour une grossesse extra-utérine Imagerie abdominale avec rx couchée et debout, échographie, et éventuellement TDM (si l'échographie et l'abdomen sans préparation ne sont pas contributifs) | |
Habituellement, vomissements, diarrhée Aucun symptôme péritonéal | Parfois, tests sur les selles (si une infection bactérienne ou parasitaire est suspectée) | |
Bêta-hCG = sous-unité bêta de la gonadotrophine chorionique humaine. | ||
* L'évaluation des symptômes inquiétants chez toutes les patientes enceintes doit comprendre une évaluation des signes vitaux maternels, un examen clinique et une évaluation du statut fœtal avec une surveillance de la fréquence cardiaque fœtale ou une échographie. | ||
Bilan
Le bilan des patientes qui ont des douleurs pelviennes en début de grossesse doit éliminer les causes graves potentiellement curables (p. ex., grossesse extra-utérine rompue, avortement septique, appendicite).
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre la date prévue de l'accouchement (et si elle est basée sur la dernière période menstruelle ou l'échographie), tous les facteurs de risque de complications obstétricales, et les tests antérieurs ou les complications pendant la grossesse actuelle. Elle doit comprendre tous les événements associés à l'apparition de la douleur (p. ex., un traumatisme physique) et les caractéristiques de la douleur: début (soudain ou progressif), localisation (localisée ou diffuse), caractère (crampes, coliques ou intense), motif (constant ou intermittent), et l'effet des mouvements. Toute fièvre, frissons ou hémorragie vaginale doit être notée. Un antécédent d'interruption illégale ou auto-induite de grossesse doit faire évoquer un avortement septique, mais son absence n'élimine pas le diagnostic.
La revue des systèmes doit rechercher les symptômes génito-urinaires et digestifs en faveur d'une cause.
Les symptômes génito-urinaires et les étiologies importants suggérés comprennent
Saignements vaginaux: grossesse extra-utérine ou avortement
Syncope ou quasi-syncope: grossesse ectopique
Pollakiurie, urgenturie ou dysurie: infection urinaire
Écoulement vaginal avec fièvre: maladie inflammatoire pelvienne
Les symptômes gastro-intestinaux et les étiologies importants suggérés comprennent
Une diarrhée: gastro-entérite, maladie intestinale inflammatoire ou syndrome de l'intestin irritable
Vomissements: du fait de nombreux troubles, notamment gastro-entérite et occlusion intestinale
Constipation: occlusion intestinale, intestin irritable ou trouble fonctionnel
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur le nombre de grossesses confirmées, la parité (nombre d'accouchements à terme et prématurés) et le nombre d'avortements (spontanés ou provoqués) et des questions sur des troubles connus pour causer des douleurs pelviennes (p. ex., maladie intestinale inflammatoire, syndrome de l'intestin irritable, néphrolithiase, grossesse extra-utérine, fausse couche spontanée). Les facteurs de risque de ces troubles doivent être identifiés.
Les facteurs de risque les plus importants de grossesse extra-utérine comprennent les suivants
Antécédents de grossesse extra-utérine (le plus important)
Antécédent de chirurgie abdominale (chirurgie tubaire en particulier, p. ex., ligature des trompes)
Anomalies tubaires (p. ex., hydrosalpinx)
Utilisation actuelle de dispositifs intra-utérins
Fécondation in vitro pour la grossesse actuelle
Les facteurs de risque supplémentaires de grossesse extra-utérine comprennent des antécédents d'infection sexuellement transmissible ou de maladie pelvienne inflammatoire, l'utilisation actuelle de contraceptifs oraux œstrogènes/progestatifs, le tabagisme, l'infertilité et un avortement spontané ou provoqué antérieur.
Les facteurs de risque de fausse couche spontanée comprennent
Âge > 35 ans
Antécédents de fausse couche spontanée
Tabagisme
Drogues ou autres substances illicites (p. ex., cocaïne, éventuellement alcool ou fortes doses de caféine)
Anomalies utérines (p. ex., léiomyome, adhérences)
Les facteurs de risque d'occlusion intestinale comprennent
Antécédents de chirurgie abdominale
Hernie
Maladie maligne intra-abdominale
Examen clinique
L'évaluation des patientes pendant la grossesse doit comprendre une évaluation prénatale systématique de l'état de la mère et du fœtus, dont
Évaluation des signes vitaux maternels
Examen abdominal pour la mesure de la hauteur du fond
Parfois, examen pelvien
Évaluation du statut fœtal avec auscultation de la fréquence cardiaque fœtale
Parfois, échographie pelvienne (en fonction des symptômes et de l'âge gestationnel)
L'examen clinique visant à évaluer la douleur pelvienne consiste à rechercher une fièvre et des signes d'hypovolémie (hypotension, tachycardie).
L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité, de signes péritonéaux (douleur à la décompression, rigidité, défense) et pour évaluer la taille de l'utérus, percuté à la recherche d'un tympanisme.
L'examen pelvien comporte l'inspection du col à la recherche d'un écoulement, d'une dilatation et des hémorragies. Les pertes vaginales ou cervicales, le cas échéant, doivent être prélevées et testées à la recherche d'une infection, si une vaginite ou une cervicite sont suspectées.
L'examen bimanuel doit rechercher une douleur à la mobilisation du col utérin, des masses ou des douleurs annexielles, et évaluer la taille de l'utérus. Si une grossesse extra-utérine est suspectée, l'examen pelvien doit être effectué avec soin sans exercer de pression excessive sur les annexes, ce qui pourrait provoquer la rupture d'une grossesse tubaire.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Instabilité hémodynamique (hypotension et/ou tachycardie)
Syncope ou quasi-syncope
Signes péritonéaux (douleur à la décompression, rigidité, défense)
Fièvre, frissons et/ou écoulement vaginal purulent
Interprétation des signes
Certains signes suggèrent des causes de douleurs pelviennes mais ne sont pas toujours spécifiques (voir tableau Certaines causes de douleurs pelviennes).
Chez toutes les femmes présentant des douleurs pelviennes en début de grossesse, l'étiologie la plus grave, grossesse extra-utérine, doit être exclue, indépendamment de tout autre résultat. Les causes non obstétricales de douleur pelvienne (p. ex., une appendicite aiguë) doivent toujours être évaluées (cas des femmes non enceintes).
Comme chez toute patiente, les signes d'irritation péritonéale (p. ex., douleur focale, défense, douleur à la décompression, rigidité) sont préoccupants. Les causes fréquentes comprennent l'appendicite, la rupture d'une grossesse extra-utérine, et, moins souvent, kyste ovarien rompu. Cependant, l'absence d'irritation péritonéale n'élimine pas une urgence et il faut rester vigilant.
Les signes qui orientent vers une cause comprennent
Un saignement vaginal accompagnant la douleur: fausse couche spontanée ou une grossesse extra-utérine
Un orifice cervical ouvert ou la présence de tissus non expulsés dans le col ou le vagin: généralement un avortement inévitable, incomplet ou complet
Une fièvre, des frissons et un écoulement vaginal purulent évoquent un avortement septique (en particulier en cas d'antécédent d'acte opératoire endo-utérin ou d'avortement clandestin)
La maladie pelvienne inflammatoire est rare pendant la grossesse
Examens complémentaires
Si une cause obstétricale de douleur pelvienne est suspectée, la mesure quantitative de la bêta-hCG, et une NFS doivent être effectuées.
Si la patiente présente également des saignements vaginaux ou qu'une hémorragie interne est suspectée, un groupage sanguin et un typage Rh sont effectués. Si la patiente est hémodynamiquement instable (avec hypotension et/ou tachycardie persistante), le sang doit être cross-matché et les taux de fibrinogène, de produits de dégradation de la fibrine et le temps de prothrombine [temps de Quick (TQ)]/temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) sont mesurés.
Si une grossesse extra-utérine est suspectée, des tests de la fonction rénale et hépatique peuvent être effectués à l'avance, car ils seront nécessaires pour exclure une maladie rénale ou hépatique avant l'administration de méthotrexate.
Une échographie pelvienne est effectuée pour confirmer une grossesse intra-utérine et évaluer ce qui suit
Rythme cardiaque, taille et mouvements fœtaux
Pathologie utérine
Une masse sur la trompe de Fallope ou ovarienne ou d'autres anomalies
Liquide libre dans le bassin
L'échographie transabdominale et transvaginale doit être utilisée si nécessaire. Si l'utérus est vide et que la patiente n'a pas noté d'élimination de tissu par le vagin, une grossesse extra-utérine est suspectée. Lorsque l'échodoppler montre un flux sanguin vers les annexes absent ou diminué, une torsion annexielle (ovaires) est suspectée. Cependant, ce résultat n'est pas toujours présent parce qu'une détorsion spontanée peut survenir.
Cependant, l'échographie peut et doit être reportée si la patiente est hémodynamiquement instable pour accélérer le traitement chirurgical en cas de positivité du test de grossesse, étant donné le risque très élevé de grossesse extra-utérine ou de fausse couche spontanée avec hémorragie.
La laparoscopie peut être utilisée pour diagnostiquer une douleur qui reste significative et non diagnostiquée après l'évaluation habituelle.
Traitement
Le traitement de la douleur pelvienne en début de grossesse est dirigé contre la cause.
Si la grossesse extra-utérineest confirmée et n'est pas rompue, un traitement médical par méthotrexate peut souvent être envisagé, et en alternative une salpingotomie ou une salpingectomie. Si une rupture de la grossesse extra-utérine est suspectée, le traitement consiste en une laparoscopie ou une laparotomie immédiate.
Le traitement des fausses couches spontanées dépend du type d'avortement et de la stabilité hémodynamique. Les menaces d'avortement sont traitées d'une manière conservative avec antalgiques par voie orale. Les avortements incomplets ou méconnus sont traités médicalement par misoprostol ou chirurgicalement par évacuation utérine par dilatation & curetage. Les avortements septiques sont traités par évacuation utérine plus des antibiotiques IV.
Les femmes qui ont un groupe sanguin Rh négatif et qui ont des saignements vaginaux ou une grossesse extra-utérine doivent recevoir des immunoglobulines Rho(D) pour éviter une allo-immunisation.
Les ruptures de kystes du corps jaune et la dégénérescence d'un fibrome utérinsont traitées de manière conservatrice par des antalgiques par voie orale.
Le traitement des torsions annexielles est chirurgical:
Si l'ovaire est viable: détorsion manuelle
Si l'ovaire est infarci et non viable: ovariectomie ou salpingectomie
Points clés
Les douleurs pelviennes en début de grossesse doivent toujours faire évoquer une grossesse extra-utérine.
Envisager des étiologies non obstétricales comme cause d'un abdomen aigu pendant la grossesse.
Si aucune cause claire non obstétricale n'est identifiée, une échographie est habituellement nécessaire.
Un avortement septique doit être suspecté en cas d'antécédents de manœuvres instrumentales endo-utérines récentes ou d'avortement provoqué.
Déterminer le groupe sanguin et le statut Rh chez toutes les femmes en début de grossesse; en cas de saignements vaginaux abondants ou de grossesse extra-utérine, toutes les femmes ayant un sang Rh négatif doivent recevoir des immunoglobulines Rho(D).
