La douleur pelvienne est un symptôme fréquent chez la femme. Elle a généralement une étiologie différente de celle des douleurs vulvaires ou vaginales. La cavité pelvienne contient des intestins, la vessie et la partie inférieure des uretères inférieurs et est entourée par les muscles, le tissu conjonctif et les os. La douleur pelvienne peut provenir de l'une de ces structures.
La douleur pelvienne peut être aiguë ou chronique; une douleur qui persiste pendant > 6 mois est considérée comme une douleur chronique. La douleur chronique est souvent associée à des conséquences cognitives, comportementales, sexuelles et émotionnelles négatives, ainsi qu'à des symptômes évocateurs de dysfonctionnement des voies urinaires basses, sexuel, intestinal, du plancher pelvien, myofascial ou gynécologique (1).
Référence
1. Chronic Pelvic Pain: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin Summary, Number 218. Obstet Gynecol. 2020;135(3):744-746. doi:10.1097/AOG.0000000000003717
Étiologie des douleurs pelviennes chez la femme
La douleur pelvienne peut provenir des organes génitaux féminins (col, utérus, ovaires, trompes de Fallope) ou d'autres structures de l'abdomen (intestins, voies urinaires, muscles ou du tissu conjonctif du plancher pelvien ou du péritoine).
Troubles gynécologiques
Certaines pathologies gynécologiques (voir tableau Certaines causes gynécologiques de douleur pelvienne) provoquent des douleurs pelviennes cycliques (c'est-à-dire, des douleurs récurrentes apparaissant toujours à la même période de chaque cycle menstruel). Chez d'autres, la douleur est constante ou intermittente mais sans rapport avec les règles. En outre, l'apparition de la douleur (soudaine ou progressive) et le type de douleur (p. ex., intense, à forme de crampe) peuvent permettre d'identifier la cause.
Globalement, les douleurs gynécologiques les plus fréquentes sont les suivantes
Masse annexielle, parfois avec rupture ou torsion
Les fibromes utérins ne provoquent habituellement pas de douleur, mais la douleur est possible s'ils exercent une pression sur les structures environnantes, contribuent à la dysménorrhée ou dégénèrent.
D'autres causes de douleurs pelviennes féminines comprennent des adhérences pelviennes, un syndrome des restes ovariens (de l'ovaire rémanent) ou une tumeur maligne gynécologique.
Certaines causes gynécologiques de douleur pelvienne
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique* |
|---|---|---|
Douleur cyclique, liée aux règles | ||
Des douleurs à type de crampes ou de douleur sourde survenant quelques jours avant ou au début des règles, parfois accompagnées de céphalées, de nausées, de constipation, de diarrhée ou de pollakiurie Les symptômes atteignent généralement un sommet en 24 heures mais parfois persistent 2–3 jours après le début des menstruations | L'anamnèse et l'examen clinique Échographie transvaginale pour exclure d'autres causes | |
Dysménorrhée ou douleur pelvienne a non liée aux menstruations; la douleur peut être modérée à sévère Triade classique de dysménorrhée, dyspareunie et infertilité; parfois défécation douloureuse En cas de maladie avancée, examen pelvien avec malposition cervicale ou utérine, nodules douloureux dans le cul-de-sac postérieur, utérus ou annexes immobiles ou masse annexielle fixe (endométriome) | Examen pelvien Biopsie laparoscopique (étalon-or) Échographie ou IRM transvaginales avant la laparoscopie ou si la laparoscopie n'est pas possible (en raison de l'absence d'installation ou de chirurgien) Rarement, laparotomie, sigmoïdoscopie ou cystoscopie | |
Dysménorrhée ou douleur pelvienne a non liée aux menstruations; la douleur peut être modérée à sévère | Échographie transvaginale IRM si l'échographie n'est pas concluante Pathologie post-hystérectomie | |
Douleur ovulatoire, au milieu du cycle | Apparition soudaine d'une douleur intense et aiguë durant 1–2 jours en milieu de cycle (pendant l'ovulation) Parfois, saignements vaginaux légers et irréguliers | L'anamnèse et l'examen clinique Échographie transvaginale pour exclure d'autres causes |
Douleur constante ou intermittente, sans rapport avec les règles | ||
Masse annexielle (tumeur bénigne ou maligne ou autre type de masse) | Douleur unilatérale sourde et persistante Masse pelvienne palpable | Échographie transvaginale Des tests supplémentaires tels que des marqueurs tumoraux ou une TDM ou une IRM abdominales et pelviennes, si nécessaire |
Kyste ovarien rompu | L'apparition aiguë d'une douleur pelvienne, la plus sévère au début et diminuant souvent en quelques heures, peut être associée à des rapports sexuels Association à des métrorragies, avec nausées, vomissements ou symptômes péritonéaux | Échographie transvaginale NFS (si une hémorragie importante est suspectée) |
Diarrhée sévère, avec douleur unilatérale occasionnelle, d'origine colique (du fait de phénomènes de torsion intermittents) Souvent avec nausées, vomissements, signes péritonéaux et mobilisation cervicale douloureuse Habituellement, un ovaire grossi de > 5 cm en raison d'une masse ou d'une stimulation ovarienne | Échographie transvaginale avec examens doppler couleur des flux Laparoscopie | |
Début progressif de la douleur pelvienne; parfois dyspareunie Parfois, de la fièvre Douleur cervicale lors des mouvements, douleur utérine et annexielle et écoulement mucopurulent cervical Rarement, masse annexielle (abcès tubo-ovarien) | Examen pelvien Examens pour la gonorrhée et la chlamydiose, la NFS et l'analyse d'urine ou la culture d'urine Échographie transvaginale | |
Dégénérescence aiguë d'un fibrome utérin | Apparition soudaine de douleurs modérées à sévères Parfois, saignements vaginaux Très fréquente au cours des 12 premières semaines de grossesse ou après un accouchement ou une interruption de grossesse | Échographie transvaginale Si le diagnostic est incertain, IRM |
Adhérences pelviennes | Début progressif de douleurs pelviennes (évoluant sur un mode chronique) ou dyspareunie chez une patiente qui a des antécédents de chirurgie abdominale ou qui présente des antécédents d'infection pelvienne Rarement nausées et vomissements (en cas d'occlusion intestinale) | Laparoscopie, parfois laparotomie |
Douleur myofasciale pelvienne | Douleur chronique ou récurrente d'une ou plusieurs régions génitales (vulve, vagin) ou d'autres structures pelviennes (vessie, rectum, fesses, hanches, abdomen) | Examen clinique avec évaluation des points de déclenchement et signe de Carnett |
Liée à la grossesse | ||
Douleurs pelviennes et saignements vaginaux en début de grossesse Masse annexielle avec ou sans sensibilité En cas de rupture, apparition soudaine de douleurs localisées, sévères, aiguës, souvent avec un saignement vaginal et un abdomen aigu et avec ou sans instabilité hémodynamique | Test de grossesse, bêta-hCG quantitatif en série Échographie transvaginale Parfois, cœlioscopie ou laparotomie | |
* La grossesse doit être exclue chez toutes les patientes en âge de procréer, quels que soient les antécédents menstruels ou sexuels. | ||
Bêta-hCG = sous-unités-bêta de la gonadotrophine chorionique humaine. | ||
Troubles non gynécologiques
Les troubles non gynécologiques de tout système situé dans le bassin peuvent provoquer des douleurs pelviennes:
Gastrointestinaux (p. ex., constipation, maladie cœliaque, maladie inflammatoire de l'intestin, syndrome du côlon irritable, colite diverticulaire, abcès périrectal élevé ou cancer colorectal)
Urinaires (p. ex., cystite, cystite interstitielle [syndrome douloureux de la vessie], calculs, cancer de la vessie, diverticule urétral)
Musculosquelettiques (p. ex., fibromyalgie, syndromes myofasciaux, syndromes de compression du nerf cutané antérieur)
Neurologiques (p. ex., douleur neuropathique, migraine abdominale, épilepsie abdominale)
Vasculaires (p. ex., expansion ou rupture rapide d'anévrisme aortique)
Liés à des troubles psychiatriques (p. ex., troubles dépressifs, anxiété, trouble somatoforme, troubles de toxicomanie)
Bilan de la douleur pelvienne chez la femme
Le bilan de la douleur pelvienne aiguë doit être effectué très rapidement car certaines étiologies nécessitent une prise en charge thérapeutique en urgence (p. ex., grossesse extra-utérine, torsion annexielle).
La grossesse doit être exclue chez toutes les patientes en âge de procréer, quels que soient les antécédents menstruels ou sexuels.
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre le début, la durée, la localisation, la gravité, le modèle (intermittent ou constant), et le caractère de la douleur (aiguë, sourde, crampiforme). La relation entre la douleur et le cycle menstruel est notée. Les signes associés importants comprennent des saignements vaginaux ou des pertes vaginales, une dyspareunie, de la fièvre et des symptômes d'instabilité hémodynamique (p. ex., étourdissements, état syncopal).
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de causes possibles, dont les symptômes suivants:
Aménorrhée, nausées matinales ou tuméfaction ou sensibilité des seins: douleurs liées à la grossesse
Fièvre, frissons ou écoulement vaginal: infection pelvienne
Douleurs abdominales (en particulier si déclenchées par les repas), modification du transit ou saignement rectal: troubles gastro-intestinaux
Pollakiurie, urgenturie, dysurie ou hématurie: troubles urinaires
L'anamnèse doit rechercher les antécédents obstétricaux et gynécologiques (gravité, parité, antécédents menstruels, antécédents sexuels, antécédents d'infections sexuellement transmissibles, infertilité, grossesse extra-utérine, maladie inflammatoire pelvienne) et des antécédents de calculs urinaires, de diverticulite et d'autres affections ou cancers gastro-intestinaux ou génito-urinaires. Tous les antécédents chirurgicaux abdomino-pelviens doivent être notés.
Examen clinique
L'examen clinique commence par l'examen des signes vitaux pour rechercher une fièvre ou des signes d'instabilité hémodynamique (p. ex., hypotension, pouls rapide) et se concentre sur les examens abdominaux et pelviens.
La palpation abdominale recherchera une sensibilité abdominale, une masse pelvienne ou des signes d'irritation péritonéale. La patiente peut être testée à la recherche du signe de Carnett (douleur abdominale locale lorsque la patiente en décubitus dorsal contracte les muscles droits de l'abdomen en soulevant la tête ou les deux jambes). Un test positif suggère un syndrome de compression du nerf cutané antérieur, qui peut être une cause musculosquelettique de douleur pelvienne chronique.
Un examen pelvien complet est effectué. Lors de l'examen au spéculum, le vagin et le col sont inspectés à la recherche d'écoulement, de lésions ou de saignements. L'examen bimanuel doit évaluer la sensibilité lors des mouvements cervicaux; la taille, les masses, la sensibilité, la consistance (ferme ou molle) de l'utérus et sa mobilité; et les masses annexielles, leur sensibilité et leur mobilité.
Un examen rectovaginal est effectué pour rechercher des masses pelviennes postérieures ou une sensibilité, une sensibilité ou une nodularité du septum rectovaginal et des masses ou saignements rectaux.
La localisation de la douleur et le recueil des différents signes associés doivent permettre de préciser l'étiologie (voir tableau Quelques indices diagnostiques dans les douleurs pelviennes).
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Syncope ou choc hémorragique (p. ex., tachycardie, hypotension): saignements abdominaux dus à une grossesse extra-utérine, rupture d'un kyste ovarien ou autre étiologie gynécologique ou non gynécologique
Signes péritonéaux (rebond, rigidité, défense): perforation intestinale ou d'autres organes abdominaux ou abcès tubo-ovarien
Fièvre ou frissons: possible abcès tubo-ovarien ou autre infection
Douleur sévère d'apparition soudaine avec nausées, vomissements ou transpiration: torsion annexielle
Interprétation des signes
L'intensité de la douleur pelvienne et sa relation avec les règles doivent permettre une orientation diagnostique (voir tableau Certaines causes gynécologiques de douleur pelvienne). Le caractère de la douleur, sa localisation et les signes associés fournissent une orientation diagnostique (voir tableau Quelques indices diagnostiques dans les douleurs pelviennes). Cependant, les signes peuvent être non spécifiques. Par exemple, l'endométriose peut induire une grande variété de signes (p. ex., dyspareunie, dysménorrhée, douleur pelvienne constante, dyschézie).
Quelques indices diagnostiques dans les douleurs pelviennes
Signes | Diagnostic possible |
|---|---|
Syncope ou choc hémorragique | Rupture de grossesse extra-utérine Éventuellement kyste ovarien rompu |
Écoulement vaginal, sensibilité à la mobilisation cervicale, douleur utérine et annexielle; parfois fièvre | Maladie pelvienne inflammatoire, avec possible abcès tubo-ovarien |
Apparition soudaine d'une douleur sévère, parfois localisée sur un côté ou avec des nausées | Kyste ovarien rompu |
Douleur épigastrique ou périombilicale suivie de brèves nausées et d'anorexie, puis de fièvre et de douleurs de la fosse iliaque droite (parfois avec une douleur à la mobilisation cervicale) | |
Constipation, diarrhée, soulagement ou aggravation d'une douleur pendant la défécation; parfois saignement rectal | Maladie intestinale inflammatoire Autres troubles gastro-intestinaux |
Douleur et sensibilité de la fosse iliaque gauche chez les patientes de > 40 ans, parfois avec de la fièvre | |
Douleur de la région sus-pubienne ou de la paroi vaginale antérieure avec des symptômes urinaires chroniques ou récidivants (dysurie, pollakiurie ou urgence urinaires) | Troubles des voies urinaires basses (p. ex., cystite interstitielle [syndrome vésical douloureux]), causes de douleurs vésicales ou urétrales |
Utérus ou annexes immobiles, fixes | Cancer gynécologique ou autres cancers pelviens |
Masse annexielle, parfois douloureuse | Kyste ou tumeur ovariens Abcès tubo-ovarien |
Défécation avec douleur aiguë localisée, masse rénitente ressentie à l'examen rectal interne et externe combiné; avec ou sans fièvre |
Examens complémentaires
Les tests chez les patientes souffrant de douleurs pelviennes dépendent de la gravité de la douleur.
Toutes les patientes qui ont des douleurs pelviennes aiguës doivent bénéficier des analyses suivantes
Numération formule sanguine
Analyse d'urines
Test de grossesse
Une NFS peut diagnostiquer une anémie (suggérant une hémorragie aiguë ou chronique) ou une leucocytose (suggérant une infection). En cas de symptômes urinaires, l'analyse d'urine est un test simple et rapide permettant d'évaluer des causes fréquentes de douleur pelvienne (p. ex., cystite, calculs urinaires).
Si une patiente a un test de grossesse positif et a des douleurs ou des saignements, une grossesse extra-utérine est présumée jusqu'à ce qu'elle soit exclue par l'échographie transvaginale (absence de pôle fœtal ou de sac vitellin) ou, si l'échographie n'est pas claire, par d'autres examens.
L'échographie transvaginale peut également identifier ou suggérer d'autres étiologies de la douleur aiguë, dont ce qui suit
Kyste ovarien rompu: kyste ovarien avec liquide pelvien échogène
Torsion annexielle: masse ovarienne ou des trompes de Fallope (en particulier si la masse est > 5 cm) avec absence de flux au Doppler
Masse annexielle complexe multiloculaire: abcès tubo-ovarien (peut également être une tumeur bénigne ou maligne, mais ceux-ci sont moins susceptibles de se présenter avec une douleur pelvienne aiguë)
Si une appendicite est suspectée, une TDM pelvienne et abdominale doit être effectuée.
Si la cause de la douleur sévère ou persistante reste inconnue et qu'une patiente est hémodynamiquement instable et qu'une étiologie potentiellement grave (p. ex., grossesse extra-utérine rompue, péritonite) est suspectée, une laparoscopie ou une laparotomie peuvent être nécessaires.
Chez la femme qui présente une douleur pelvienne chronique, les examens dépendent des troubles cliniquement suspectés (voir tableau Certaines causes gynécologiques de douleur pelvienne). Les patientes doivent également être examinées à la recherche d'une dépression ou d'autres troubles de santé mentale et de violences domestiques ou de traumatisme sexuel.
Traitement de la douleur pelvienne chez la femme
Le trouble sous-jacent provoquant des douleurs pelviennes est traité lorsque cela est possible.
La douleur liée au cycle menstruel (p. ex., dysménorrhée, endométriose) peut être traitée par des contraceptifs hormonaux.
La douleur pelvienne chez les patientes non enceintes est traitée en première intention par les AINS (1). La patiente qui ne répond pas bien à un AINS peut avoir une bonne réponse à un autre. Pour la douleur pelvienne chronique neuropathique, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline et les ligands des canaux calciques alpha2delta (gabapentine ou prégabaline) sont recommandés. Les opiacés ne sont pas recommandés dans les douleurs pelviennes chroniques autres qu'en cas de cancer actif ou de soins palliatifs de fin de vie.
En outre, la kinésithérapie du plancher pelvien, la sexothérapie ou la thérapie cognitivo-comportementale sont recommandées pour la prise en charge de la douleur pelvienne myofasciale ou de la douleur associée à des comorbidités psychiatriques. Des procédures telles que le point de déclenchement ou les injections de toxine botulique peuvent être utilisées dans les cas réfractaires.
Si la patiente présente une douleur rebelle qui ne répond pas à l'une des mesures ci-dessus, un traitement diagnostique ou laparoscopique de l'endométriose ou une adhésiolyse, une ablation du nerf utérosacré, une neurectomie présacrée ou une hystérectomie peuvent être proposés.
Référence pour le traitement
1. Chronic Pelvic Pain: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin, Number 218. Obstet Gynecol. 2020;135(3):e98-e109. doi:10.1097/AOG.0000000000003716
Bases de gériatrie: douleur pelvienne chez la femme
Les symptômes de la douleur pelvienne chez la femme âgée peuvent être non spécifiques. Au cours de la revue des systèmes on accordera une attention particulière aux pathologies digestives et vésico-urinaires, lors de l'examen général de ces patientes.
Chez les femmes âgées, les causes fréquentes de douleur pelvienne peuvent être différentes, car certains troubles causes de douleurs et d'inconfort pelviens deviennent plus fréquents avec l'âge, en particulier après la ménopause. Ces troubles comprennent
Cancers de l'appareil reproducteur, y compris les cancers de l'utérus et des ovaires
Une anamnèse médicale générale et des antécédents obstétricaux et gynécologiques doit être obtenue. L'interrogatoire recherchera aussi un historique de la sexualité de la patiente; de nombreuses femmes restent sexuellement actives pendant toute leur vie.
Une perte d'appétit, une perte de poids, des troubles dyspeptiques, un ballonnement ou une modification récente du transit intestinal peuvent être des signes de cancers ovarien ou utérin et imposent un bilan clinique approfondi.
Points clés
Les douleurs pelviennes sont fréquentes chez les femmes et peuvent avoir des causes gynécologiques et non gynécologiques.
Tester les femmes en âge de procréer qui ont des douleurs pelviennes par un test de grossesse, même lorsque l'anamnèse ne suggère pas une grossesse.
Le caractère de la douleur, son acuité, sa sévérité, sa localisation et sa rythmicité par rapport au cycle menstruel permettent le plus souvent d'en retrouver la cause.
Évaluer la douleur pelvienne aiguë par les signes vitaux, un examen clinique, un test de grossesse, une numération formule sanguine complète, une analyse d'urine et une imagerie pelvienne.
Évaluer la douleur pelvienne chronique par les antécédents médicaux, chirurgicaux, obstétricaux et gynécologiques détaillés et par un examen clinique complet.
