L'étiologie, le diagnostic et la prise en charge des saignements vaginaux ou utérins anormaux varient selon la phase ou le statut reproductif: préménarche, âge fertile, grossesse ou ménopause. Les saignements vaginaux anormaux chez les nourrissons et les enfants avant la puberté sont traités ici.
Les saignements vaginaux peuvent provenir de n'importe où dans le tractus génital, dont la vulve, le vagin, le col de l'utérus et l'utérus. Lorsque le saignement vaginal prend naissance dans l'utérus, on parle de saignement utérin anormal.
Étiologie des saignements vaginaux chez l'enfant
Les causes de saignements vaginaux chez l'enfant (voir tableau Causes fréquentes de saignement vaginal chez l'enfant) sont variables.
La vaginite, les corps étrangers et les traumatismes sont des causes fréquentes de saignement vaginal avant les premières règles. L'abus sexuel et le cancer sont des causes moins fréquentes; cependant, une évaluation rapide est nécessaire pour exclure ces conditions.
Causes de saignement vaginal chez l'enfant
Classe d'âge | Causes |
|---|---|
Nourrissons | Stimulation endométriale in utero par passage transplacentaire d'œstrogènes (provoquant des saignements minimes pendant les 2 premières semaines de vie) |
Enfants plus âgés | Corps étranger vaginal Puberté précoce avec règles prématurées Ectropion Le lichen scléreux Prolapsus urétral Hémangiome Traumatisme physique (y compris par abus sexuel) Tumeurs (p. ex., sarcome botryoïde, tumeurs des sinus endodermiques) |
Bilan des saignements vaginaux chez l'enfant
La première priorité est de déterminer si le saignement vaginal est important au point de nécessiter des soins d'urgence.
Anamnèse
Les antécédents médicaux généraux sont recueillis; pour les nourrissons, l'anamnèse de naissance et l'anamnèse obstétricale de la mère sont incluses. L'anamnèse familiale concernant les cancers est importante. Les antécédents médicaux sont obtenus auprès du parent (ou de l'aidant) et de l'enfant, si l'âge est approprié.
L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre des questions pour mettre en évidence les caractéristiques du saignement:
Début: début de l'hémorragie et les éventuels facteurs causaux possibles
Fréquence: intermittents ou constants
Durée
Volume: le saignement peut être celui d'un spotting, un saignement léger ou plus important
Relation avec d'autres symptômes: présence de douleurs ou de pression pelvienne ou abdominale, de fièvre ou de symptômes urinaires ou intestinaux
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de causes possibles, dont les symptômes suivants:
Douleurs pelviennes, nausées, vomissements: torsion annexielle
Écoulement vaginal, fièvre et douleur pelvienne: infection pelvienne, avec possible agression sexuelle
Si l'abus sexuel d'un enfant est suspecté, un entretien médico-légal structuré basé sur le National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol peut être utilisé. Il permet à l'enfant de rapporter des informations sur l'événement vécu et améliore la qualité de l'information obtenue.
Examen clinique
Un examen clinique général est effectué. L'abdomen est évalué à la recherche d'une distension abdominale, d'une masse abdominale, d'une ascite, d'une sensibilité et de signes péritonéaux.
Si un examen pelvien est nécessaire le parent et l'enfant doivent être informés sur l'examen afin qu'ils sachent à quoi s'attendre et pour établir la confiance entre l'enfant et le médecin. L'objectif de l'examen doit être d'obtenir les informations nécessaires sans causer de peur ou d'inconfort inutile à l'enfant.
L'examen des organes génitaux externes et de la région périnéale et inguinale doit noter tout saignement, écoulement, ecchymoses ou blessure.
Chez l'enfant, l'examen pelvien interne est généralement effectué sous anesthésie. Le vagin et le col peuvent être examinés en utilisant un spéculum nasal de Killian, un vaginoscope à fibre optique, un cystoscope ou un hystéroscope flexible avec lavage au sérum physiologique.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Écoulement vaginal, fièvre, frissons, sensibilité de la partie inférieure de l'abdomen et/ou signes de lésions génitales: infection pelvienne possible, avec possible abcès tubo-ovarien et/ou abus sexuel
Puberté précoce: peut-être une tumeur ovarienne féminisante
Interprétation des signes
Des saignements abondants ou des douleurs intenses suggèrent une étiologie nécessitant un traitement urgent.
Une hémorragie vaginale associée à une masse abdominale évoque la crainte d'une maladie maligne.
Examens complémentaires
Une numération formule sanguine complète est effectuée si le saignement est sévère ou persistant ou s'il existe des signes et des symptômes compatibles avec une infection pelvienne.
En cas d'écoulement vaginal, un prélèvement peut être prélevé pour culture sans examen au spéculum, en utilisant des méthodes appropriées pour les enfants. L'échantillon est testé à la recherche d'infections bactériennes vaginales fréquentes ou d'une candidose. En cas de suspicion d'abus sexuel, des tests de recherche d'infection sexuellement transmissible sont effectués par des examens sanguins et des prélèvements d'urine ou vaginaux (les prélèvements cervicaux ne doivent être effectués chez l'enfant que sous anesthésie) (1).
S'il existe des signes de puberté précoce, un bilan endocrinologique est effectué.
Si une masse pelvienne est suspectée, une imagerie est effectuée. L'échographie transabdominale est préférable à l'échographie transvaginale chez les jeunes enfants et les adolescentes prépubères. Si l'échographie ne permet pas de définir clairement la taille, l'emplacement et la consistance de la masse, un autre examen d'imagerie (en général, l'IRM) peut être nécessaire. Si une masse ovarienne est présente et qu'une tumeur non épithéliale est suspectée, les marqueurs tumoraux (p. ex., alpha-fœtoprotéine, lactate déshydrogénase, inhibine) sont mesurés.
Référence pour l'évaluation
1. Chiesa A, Goldson E. Child Sexual Abuse. Pediatr Rev. 2017;38(3):105-118. doi:10.1542/pir.2016-0113
Traitement des saignements vaginaux chez l'enfant
Les saignements vaginaux chez l'enfant sont traités en fonction de la cause. Les étiologies infectieuses sont traitées par des antimicrobiens. L'ablation d'un corps étranger du vagin nécessite habituellement une procédure sous anesthésie.
Si une tumeur bénigne ou maligne est possible par imagerie ou marqueurs tumoraux, la chirurgie est nécessaire. La chirurgie préservant la fertilité est préférée lorsque cela est possible (1).
Si un abus sexuel est suspecté, la documentation est basée sur l'examen clinique et les exigences médicales et légales locales pour les victimes d'agression sexuelle. Les enfants doivent être examinés et recevoir un soutien pendant et après l'évaluation par des professionnels de santé formés.
Référence pour le traitement
1. Delehaye F, Sarnacki S, Orbach D, et al: Lessons from a large nationwide cohort of 350 children with ovarian mature teratoma: A study in favor of ovarian-sparing surgery. Pediatr Blood Cancer. 2022;69(3):e29421. doi:10.1002/pbc.29421
Points clés
L'hémorragie peut sembler provenir du vagin, mais l'hémorragie peut provenir de n'importe quel site du tractus génital féminin, y compris de la vulve, du vagin, du col de l'utérus, des trompes de Fallope ou des ovaires, ou également du tractus urinaire ou gastro-intestinal.
La vaginite, les corps étrangers et les traumatismes sont des causes fréquentes de saignements vaginaux avant la ménarche; l'abus sexuel est une cause moins fréquente mais, en cas de suspicion, il doit être rapidement évalué.
Évaluer la vaginite par un examen pelvien externe.
Évaluer par imagerie pelvienne si une masse pelvienne est suspectée.
