Revue générale des maltraitances à enfant

On parle de maltraitance lorsque le soignant inflige des sévices physiques ou effectue une action qui impliquent un risque important d'atteinte. Les voies de fait commises par un sujet qui n'est pas un soignant ou qui ne se trouve pas dans une position de responsabilité envers l'enfant (p. ex., un tireur lors d'un massacre de masse dans une école) ne sont pas considérés des mauvais traitements. Les formes les plus fréquentes sont les chutes, les coups, les morsures et les brûlures (p. ex., par eau bouillante ou cigarette).

Les nourrissons et les enfants en bas âge sont les plus vulnérables parce que les stades de développement au travers desquels ils peuvent passer (p. ex., coliques, modèles anormaux de sommeil, crises de colère, apprentissage de la propreté) peuvent frustrer les soignants. Les sujets de ce groupe d'âge sont également à risque accru car ils ne peuvent pas signaler les abus dont ils sont victimes. Les violences sont la cause la plus fréquente de blessure grave de la tête chez le nourrisson. Chez l'enfant en bas âge, les lésions abdominales sont également fréquentes. Les enfants de ces classes d'âge sont également à risque accru de lésions du cerveau et de la colonne vertébrale en raison de la taille relative de leur tête par rapport à leur corps et parce qu'ils ont des muscles du cou plus faibles.

Le risque d'abus physique diminue au cours des premières années d'école.

Tout acte impliquant un enfant et réalisé dans un but de satisfaction sexuelle par un adulte ou un enfant plus âgé (sur le plan du développement ou chronologique) constitue des sévices sexuels ( see page Trouble pédophile). Les lignes directrices qui différencient les abus sexuels du jeu varient d'un État à l'autre, mais en général, le contact sexuel entre personnes ayant une différence d'âge > 4 ans (chronologiquement, ou en développement mental ou physique) est considéré comme inapproprié.

Les formes d'abus sexuels comprennent

• Les rapports sexuels, c'est-à-dire la pénétration orale, anale ou vaginale

• Attouchements, c'est-à-dire un contact génital sans rapport sexuel

• Formes qui n'impliquent pas de contact physique par l'auteur, qui comprennent l'exposition des organes génitaux de l'auteur, la présentation de matériel sexuellement explicite à un enfant, le sextage (qui consiste à envoyer et à recevoir des photos, des messages et des vidéos sexuellement explicites, sous forme de texte, par courrier électronique ou sur des sites de réseaux sociaux) ou la publication de photos d'un enfant et le fait de forcer un enfant à participer à un acte sexuel avec une autre personne ou à participer à la production de matériel sexuel

Les sévices sexuels ne comprennent pas les jeux sexuels, dans lesquels les enfants d'âges et de développement proches se montrent ou se touchent les parties génitales sans y être forcés ou contraints.

La maltraitance psychologique consiste à infliger des sévices psychologiques par des paroles ou des actes.

Les formes spécifiques comprennent

• Gronder un enfant en criant

• Rabaisser les capacités et les réalisations de l'enfant

• Intimider et terroriser par des menaces

• Exploiter ou corrompre en encourageant des comportements déviants ou criminels

Une maltraitance psychologique peut également survenir lorsque les mots ou les actes sont omis ou retenus, devenant ainsi en fait de la négligence psychoaffective (p. ex., en ignorant ou rejetant un enfant ou en l'isolant de tout échange avec les autres enfants ou les adultes).

Le manque de soins est l'incapacité à satisfaire les besoins physiques, psychoaffectifs, scolaires et médicaux d'un enfant. Le manque de soins diffère de la maltraitance en ce qu'il se produit habituellement sans intention de blesser.

Différents types de négligence peuvent être définis

• La négligence physique comprend l'incapacité à se procurer une alimentation, des vêtements, un hébergement adapté, ainsi qu'une surveillance et une protection contre des risques potentiels.

• La négligence psychoaffective est l'incapacité à faire preuve d'affection ou d'amour ou d'autres types de soutien psychoaffectif.

• La négligence éducative est l'incapacité à inscrire un enfant à l'école, à s'assurer de son assiduité ou à fournir une scolarisation à domicile.

• La négligence médicale est l'incapacité à assurer à un enfant les soins appropriés ou les traitements nécessaires de ses blessures ou de ses troubles physiques ou mentaux.

Cependant, l'absence de soins préventifs (p. ex., vaccinations, examens dentaires de routine) n'est généralement pas considérée comme une négligence.

En règle générale, les sévices peuvent être attribués à une disparition brutale du contrôle de l'impulsivité chez le parent ou le soignant. Plusieurs facteurs peuvent y contribuer.

Le caractère et les caractéristiques de la personnalité des parents peuvent jouer un rôle. Les parents peuvent avoir, dans leur propre enfance, manqué d'affection et de chaleur humaine, leur enfance peut ne pas avoir été favorable à un bon développement de l'estime de soi ou de la maturité émotionnelle et dans de nombreux cas, ils ont été victimes, dans leur enfance, de formes de maltraitance. Les parents responsables de sévices peuvent voir leurs enfants comme source d'affection illimitée et inconditionnelle et comme le substitut affectif qu'ils n'ont jamais reçu. Par conséquent, ils peuvent concevoir des attentes irréalistes sur ce que leur enfant peut leur apporter; ils sont facilement frustrés, perdent le contrôle d’eux-mêmes; et peuvent être incapables de donner ce qu’ils n'ont jamais connu. La drogue ou l'alcool peuvent entraîner des comportements impulsifs et non contrôlés envers les enfants. Les pathologies psychiatriques non traitées des parents augmentent le risque de mauvais traitement.

Un parent peut atteindre son seuil de frustration et d'actions abusives ultérieures plus facilement et fréquemment dans le cas des enfants qui ont des besoins spéciaux et/ou des difficultés de comportements (1). Ce manque de lien se produit plus souvent chez le prématuré ou le nourrisson malade séparé de ses parents tôt au cours de la petite enfance, ou chez un enfant sans relation de parenté biologique (p. ex., beau-fils, belle-fille), ce qui augmente le risque de maltraitance.

Le stress circonstanciel peut déclencher les sévices, en particulier en l'absence de soutien affectif de la famille, des amis, des voisins ou des pairs.

Tous les types de maltraitances, dont les sévices sexuels, peuvent se produire dans tous les groupes socio-économiques. Le stress socio-économique (p. ex., stress financier, isolement social, jeune ou monoparentalité) est associé à un risque accru. La maltraitance physique et psychoaffective et le manque de soins peuvent être associés à la pauvreté et à un niveau socio-économique médiocre.

Le défaut de soins résulte habituellement d'une association de facteurs tels qu'une difficulté à assumer le rôle parental, de mauvaises capacités à gérer les difficultés, des systèmes familiaux non solidaires et des difficultés stressantes de la vie. Le manque de soins se manifeste souvent chez des familles socialement défavorisées, en particulier les parents souffrant également de pathologies psychiatriques non traitées (généralement dépression, anxiété, trouble bipolaire ou schizophrénie), de toxicomanie ou qui ont une capacité intellectuelle limitée. Les enfants de familles monoparentales peuvent présenter plus de risques de négligence en raison d'un niveau faible niveau économique.

1. 1. Austin AE, Lesak AM, Shanahan ME: Risk and protective factors for child maltreatment: A review. Curr Epidemiol Rep 7(4):334–342, 2020. doi: 10.1007/s40471-020-00252-3

Les lésions cutanées sont les signes les plus fréquents. Les signes cutanés sont habituellement subtils (p. ex., une petite ecchymose, des pétéchies sur le visage et/ou le cou) (1).

Des signes plus graves peuvent comprendre

• Marques de mains ou marques de doigts ovales causées par des gifles ou des secousses

• Ecchymoses longues et en bandes causées par des coups de ceinture

• Contusions étroites arquées causées par des coups de fouet

• Multiples brûlures rondes de petite taille causées par les cigarettes

• Brûlures symétriques des membres supérieurs ou inférieurs ou des fesses provoquées par des immersions volontaires

• Marques de morsures

• Épaississements ou cicatrices cutanés au niveau des coins de la bouche causés par un baillon

• Alopécie en plaques, avec des longueurs capillaires variables, causée par l'arrachement des cheveux

Les fractures très révélatrices d'abus physique comprennent les lésions métaphysaires classiques (habituellement causées par le secouage d'un nourrisson ou d'un enfant en bas âge), les fractures des côtes et les fractures des apophyses épineuses. Les fractures le plus souvent associées à des sévices physiques comprennent les fractures du crâne, les fractures des os longs et les fractures des côtes. Chez l'enfant < 1 an, environ 75% des fractures sont infligées par des tiers.

La confusion et des anomalies neurologiques localisées peuvent se présenter avec des blessures du système nerveux central. L'absence de lésions visibles de la tête n'exclut pas une lésion cérébrale traumatique, en particulier chez le nourrisson soumis à des secousses violentes. Ces nourrissons peuvent devenir comateux ou stuporeux du fait de lésions cérébrales, ne présentent pourtant pas de signes visibles de lésion (à l'exception fréquente d'hémorragies rétiniennes) ou bien, ils peuvent présenter des signes initiaux non spécifiques comme une irritabilité et des vomissements. Les traumatismes touchant les organes situés dans le thorax ou la région abdominale/pelvienne peuvent également survenir sans signes visibles.

Les enfants plus âgés qui sont fréquemment maltraités sont souvent anxieux et irritables et dorment peu. Ils peuvent avoir des symptômes de dépression, des réactions de stress post-traumatique ou de l'anxiété. Parfois, les victimes d'abus présentent des symptômes similaires à ceux du trouble de déficit d'attention/hyperactivité (TDAH) et ce trouble peut être diagnostiqué par erreur. Des comportements violents ou suicidaires peuvent survenir.

Dans la plupart des cas, les enfants ne révèlent pas spontanément les sévices sexuels et n'en présentent pas toujours les signes, qu'ils soient cliniques ou comportementaux. Si l'enfant se confie, cela intervient généralement de nombreux jours voire de nombreuses années après les sévices. Dans certains cas, des modifications du comportement subites ou extrêmes peuvent survenir. De l'agressivité ou une mise en retrait peuvent survenir, ainsi que des phobies ou des troubles du sommeil. Certains enfants agissent de façon sexuellement non conforme à leur âge.

Les signes cliniques d'abus sexuels avec pénétration peuvent comprendre

• Difficulté pour marcher ou s'asseoir

• Ecchymoses ou déchirures autour des organes génitaux, de l'anus ou de la bouche

• Écoulement, saignement, ou prurit vaginal

D'autres manifestations comprennent des infections transmises sexuellement ou une grossesse. Quelques jours après de tels actes, les organes génitaux, de l'anus, et de la bouche peuvent apparaître comme normaux, mais l'examinateur peut trouver des cicatrisations ou des anomalies discrètes.

Dans la petite enfance, une maltraitance psychoaffective peut affecter la capacité émotionnelle et réduire l'intérêt pour l'environnement social. La maltraitance psychoaffective entraîne généralement un retard de croissance et fait porter à tort un diagnostic de handicap intellectuel ou de maladie organique. Un retard dans le développement des compétences sociales et linguistiques peut être le signe d'une stimulation et d'une interaction parentales inadéquates.

Les enfants subissant des maltraitances psychoaffectives sont parfois méfiants, anxieux, passifs ou exagérément préoccupés de faire plaisir aux adultes et leurs relations interpersonnelles peuvent être superficielles. Des enfants qui sont repoussés présentent une très faible estime d'eux-mêmes. Les enfants qui sont terrorisés ou menacés peuvent sembler timorés et repliés sur eux-mêmes.

L'impact sur la vie émotionnelle des enfants devient habituellement apparente à l'âge scolaire, alors qu'apparaissent des difficultés pour établir des relations avec les professeurs et les autres enfants. Souvent, les conséquences émotionnelles ne sont décelables qu'une fois l'enfant placé dans un autre environnement ou qu'après que les comportements aberrants ont disparu et sont remplacés par des comportements plus acceptables. Les enfants qui sont exploités peuvent commettre des crimes ou développer un trouble de toxicomanie.

La dénutrition, la fatigue, le manque d'hygiène ou un habillement inadapté et le retard de croissance sont des signes fréquents de manque de soins, que ce soit pour la nourriture, l'habillement ou les conditions d'habitation. Un retard de croissance et la mort résultant de la privation de nourriture ou d'une exposition à des températures ou une météo extrêmes peuvent se produire. Le manque de soins impliquant une surveillance inadéquate peut entraîner des maladies ou des blessures évitables.

(Voir aussi evaluation guidelines for suspected child physical abuse [2015].)

L'anamnèse et l'examen clinique procurent tous les deux des indices évocateurs de mauvais traitements.

Les faits évocateurs de violences sont les suivants

• Réticence ou incapacité des parents à expliquer une blessure importante

• Anamnèse incompatible avec la blessure (p. ex., ecchymoses sur le dos des jambes attribué à une chute vers l'avant) ou le stade de cicatrisation apparent (p. ex., d'anciennes blessures décrites comme récentes)

• Anamnèse qui varie en fonction de la source d'information ou au fil du temps (il faut reconnaître que certaines anomalies peuvent être attribuées à la façon dont l'information a été documentée par le médecin)

• Anamnèse de la blessure incompatible avec le stade de développement de l'enfant (p. ex., blessures attribuées à une chute du lit d'un nourrisson trop jeune pour se retourner, ou dans les escaliers chez un nourrisson trop jeune pour ramper)

• Réponse inadaptée des parents devant la gravité de la blessure, soit exagérément inquiets, soit indifférents

• Retard à faire traiter la blessure

Les principaux indicateurs de maltraitance sont les suivants

• Blessures atypiques

• Blessures incompatibles avec l'anamnèse déclarée

Les blessures de l'enfance résultant de chutes sont généralement uniques et localisées sur le front, le menton ou la bouche ou sur les prolongements des membres, en particulier les coudes, les genoux, les avant-bras et les tibias. Des ecchymoses sur les fesses et l'arrière des jambes sont extrêmement rares en cas de chute. Les fractures, à l'exception des fractures de la clavicule, tibiales (des petits enfants) et du radius distal (de Pouteau-Colles), sont moins fréquentes dans les chutes caractéristiques des jeux ou d'escaliers. Aucune fracture n'est spécifique de maltraitance, mais des lésions métaphysaires classiques, des fractures de côte (en particulier de la côte postérieure et la 1ère côte) et un enfoncement de la boîte crânienne ou de multiples fractures crâniennes (causées par des traumatismes apparemment mineurs), des fractures de l'omoplate, du sternum et des apophyses épineuses vertébrales doivent éveiller les soupçons de maltraitance.

Fractures de côtes chez un nourrisson

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Une maltraitance doit être évoquée lorsqu'un nourrisson qui ne marche pas encore ou marche grâce au soutien d'objets de l'environnement présente une grave lésion. Les nourrissons qui ont des blessures apparemment mineures doivent également être évalués. Le jeune nourrisson peut sembler normal malgré un traumatisme cérébral majeur, et le traumatisme crânien aigu doit faire partie du diagnostic différentiel de tout nourrisson léthargique. Les autres signes évocateurs sont des blessures multiples à différents stades de résolution ou de développement; des lésions cutanées dont les profils évoquent des causes de blessure particulières ( see page Violences physiques); et des blessures répétées, évoquant des violences ou une surveillance défaillante.

Un examen de l'œil dilaté et une neuro-imagerie sont recommandés chez tous les enfants de < 1 an en cas de suspicion de maltraitance. Une hémorragie rétinienne se produit chez 85 à 90% des nourrissons secoués contre < 10% dans les traumatismes accidentels. Cependant, les hémorragies rétiniennes ne sont pas pathognomoniques d'abus (1). Elle peut également survenir dès l'accouchement et persister jusqu'à 4 semaines ou plus. Quand une hémorragie rétinienne résulte d'un traumatisme accidentel, le mécanisme est habituellement évident et met en jeu le pronostic vital (p. ex., accident grave de véhicule motorisé), et les hémorragies sont habituellement peu nombreuses et confinées au pôle postérieur.

Les enfants de < 36 mois (auparavant la recommandation était de 24 mois) présentant une suspicion de maltraitance doivent subir un examen du squelette à la recherche d'éventuels antécédents de lésions osseuses (fractures à différents stades de consolidation ou surélévations sous-périostées des os longs). Des enquêtes sont rarement effectuées sur les enfants de > 3 ans. L'enquête standard comprend des images du

• Squelette appendiculaire: humérus, avant-bras, mains, fémurs, jambes et pieds

• Squelette axial: thorax (y compris des incidences obliques), bassin, colonne lombo-sacrée, colonne cervicale, et crâne

Les maladies somatiques entraînant de multiples fractures comprennent l'ostéogenèse imparfaite, le rachitisme et la syphilis congénitale. Dans la carence héréditaire en cuivre (syndrome de Menkes), l'ostéoporose peut entraîner des fractures osseuses.

(Voir aussi updated guidelines for the medical assessment and care of children who may have been sexually abused [2016].)

Les infections sexuellement transmissibles (2) chez un enfant de < 12 ans sont presque toujours le résultat d'abus sexuels. En cas de sévices sexuels, le changement de comportement chez l'enfant (p. ex., irritabilité, peur, insomnie) peut être, au début, le seul indice. Si des sévices sexuels sont suspectés, les régions péribuccales et anales et les organes génitaux externes doivent être examinés à la recherche de lésions. Si les faits de maltraitance sont supposés avoir récemment eu lieu (≤ 96 heures), des preuves médico-légales doivent être recueillies à l'aide d'un kit approprié et elles doivent être manipulées conformément aux normes juridiques requises ( see page Examens complémentaires et recueil des preuves). Un examen impliquant l'utilisation d'une source lumineuse grossissante au moyen d'une caméra, comme avec un coloscope spécialement équipé, peut être utile à l'examinateur et pour la recherche de preuves à des fins légales.

Le bilan se concentre sur l'aspect général et le comportement afin de déterminer si l'enfant ne se développe pas normalement. Les enseignants et les assistants sociaux sont souvent les premiers à reconnaître les manques de soins. Le médecin peut observer des rendez-vous manqués et des vaccinations qui ne sont pas à jour. La négligence médicale de maladies qui mettent la vie en danger, ou de maladies chroniques, telles que l'asthme ou le diabète, peuvent entraîner une augmentation ultérieure des consultations chez le médecin généraliste ou aux services d'urgences et une mauvaise observance des traitements préconisés.

1. 1. Maguire SA, Watts PO, Shaw AD, et al: Retinal haemorrhages and related findings in abusive and non-abusive head trauma: A systematic review. Eye (Lond) 27(1):28–36, 2013. doi: 10.1038/eye.2012.213

2. 2. Jenny C, Crawford-Jakubiak JE; Committee on Child Abuse and Neglect; American Academy of Pediatrics: The evaluation of children in the primary care setting when sexual abuse is suspected. Pediatrics 132(2):e558–e567, 2013. doi: 10.1542/peds.2013-1741

Les médecins et autres professionnels en contact avec des enfants (p. ex., infirmières, enseignants, travailleurs à domicile, policiers) sont des rapporteur mandatés légalement tenus de signaler, et ce dans tous les États des États Unis, des incidents ou toute suspicion de défaut de soins ou de maltraitance (voir Mandatory Reporters of Child Abuse and Neglect). Chaque États des États-Unis a ses propres lois dans ce domaine. Le public est encouragé à dénoncer toute suspicion de maltraitance.

Toute personne qui fait une déclaration de maltraitance basée sur des faits plausibles et de bonne foi est dégagée de toute responsabilité pénale et civile. Une personne dépositaire de l'autorité qui ne dénonce pas peut être soumise à des sanctions pénales et civiles. Les compte-rendus sont faits auprès des services de protection de l'enfance ou de tout autre service de protection de l'enfance approprié ainsi qu'auprès des autorités judiciaires en cas de délits avérés. Dans la plupart des situations, les professionnels de santé doivent dire aux aidants/soignants qu'un signalement a été établi conformément à la loi et qu'ils seront interrogés et probablement visités à leur domicile, si la dénonciation est accueillie. Dans certains cas, le professionnel peut estimer qu'informer le parent ou le tuteur avant que la police ou les services sociaux ne soient saisis augmente le risque de blessure pour l'enfant et/ou pour le sujet lui-même. Dans ces circonstances, le professionnel de santé peut choisir d'informer plus tard le parent ou la personne s'occupant de l'enfant.

Les représentants des agences de protection de l'enfance et les assistants sociaux procèdent à une évaluation des événements et de la situation de l'enfant et peuvent aider le médecin ou un autre professionnel à déterminer la probabilité de lésions ultérieures et ainsi identifier la meilleure solution immédiate pour l'enfant. Les options comprennent

• L'hospitalisation protectrice

• Le placement chez des parents ou en foyer temporaire (parfois une famille entière est placée hors du domicile du partenaire violent), le placement temporaire en famille d'accueil et un retour à domicile avec une surveillance étroite des services sociaux

• Le foyer d'accueil temporaire

• Le retour à la maison avec suivi des services sociaux et un suivi médical

Un enfant dénutri suspecté d'être victime de négligence doit être hospitalisé et recevoir une nutrition adaptée à son âge avant tout autre traitement nutritionnel de support (p. ex., sonde de gastrostomie). Un enfant qui commence à se développer pendant son hospitalisation est une preuve puissante de négligence (ou de pauvreté avec manque de nourriture).

Le médecin joue un rôle important en liaison avec les services sociaux pour conseiller la meilleure et la plus sûre des solutions pour l'enfant. Les professionnels de santé aux États-Unis sont souvent invités à rédiger une déclaration d'impact; il s'agit d'une lettre généralement adressée à un assistant social des services de protection de l'enfance (qui peuvent alors alerter le système judiciaire) sur le cas d'un enfant que l'on suspecte être victime de mauvais traitements. La lettre doit contenir une explication claire des signes, de l'anamnèse et de l'examen clinique (en termes simples) et une opinion quant à la probabilité que l'enfant soit maltraité.

L'accès à des soins médicaux de base est fondamental. Cependant, les familles des enfants victimes de sévices et de manque de soins déménagent souvent, rendant le suivi difficile. Les rendez-vous interrompus sont fréquents; des visites de proximité et à domicile par des assistants sociaux et/ou des infirmières de santé publique peuvent être utiles. Un centre d'aide à l'enfance peut aider les organismes de surveillance, les professionnels de santé et les instances judiciaires à travailler en équipe pluridisciplinaire d'une manière plus coordonnée, adaptée aux enfants, et d'une plus grande efficacité.

Un examen minutieux du milieu familial, des contacts préalables avec différents organismes concernés et des besoins des aidants est essentiel. Un assistant social peut effectuer ces examens et les aider par des entretiens et des conseils familiaux. Les assistants sociaux fournissent également une aide concrète aux personnels de soins en les aidant à obtenir des aides publiques, des services de garde des enfants et des services de répit (ce qui peut diminuer le stress des aidants). Ils peuvent également permettre de coordonner les services de santé mentale destinés aux aidants. Il est généralement nécessaire qu'il y ait des contacts périodiques ou un suivi assuré par les travailleurs sociaux.

Des programmes d'aide aux parents, qui emploient un personnel non médical formé pour aider les parents responsables de sévices et de négligence et fournir un exemple de bonne parentalité, sont disponibles dans certaines communautés. D'autres groupes de soutien de parents ont également donné de bons résultats.

Les sévices sexuels peuvent avoir des conséquences durables sur le développement de l'enfant et sur son adaptation sexuelle, notamment parmi les enfants plus âgés et les adolescents. Le conseil familial ou la psychothérapie aussi bien de l'enfant que de l'adulte permettent de diminuer ces effets. La maltraitance et les traumatismes crâniens particulièrement importants peuvent également avoir des effets durables sur le développement. Si les médecins ou les aidants craignent que les jeunes enfants puissent être handicapés ou aient un retard de développement, ils peuvent demander une évaluation par le système d'intervention précoce de leur État (voir Early Intervention Services), c'est un programme d'évaluation et de traitement des enfants chez qui on suspecte un handicap ou des retards de développement.

Bien que le placement d'urgence temporaire jusqu'à ce que le bilan soit complet et la sécurité de l'enfant assurée est parfois pratiqué, le but final des services de protection de l'enfance est de maintenir l'enfant avec sa famille dans un environnement sûr et sain. Souvent, les familles se voient proposer des services pour réhabiliter les soignants, afin que les enfants qui leur ont été retirés puissent être réunis avec leur famille.

Si les interventions décrites plus haut ne sont pas suffisantes, un placement à long terme voire éventuellement la déchéance de l'autorité parentale doivent être envisagés. Cette étape importante nécessite une décision de justice, sur requête du département juridique des services de santé concernés. La procédure varie d'un État des États-Unis à l'autre, mais elle implique habituellement le témoignage d'un médecin. Lorsque la justice décide de retirer l'enfant à ses parents, des dispositions sont prises, typiquement un placement temporaire dans une famille d'accueil. Pendant que l'enfant est en placement temporaire, le médecin généraliste ou l'équipe médicale qui s'occupe de l'enfant doit, si possible, rester en contact avec les parents et s'assurer que tout est fait pour les aider. Il n'est pas impossible que les enfants soient de nouveau victimes de sévices lorsqu'ils sont placés en famille d'accueil. Le médecin doit être conscient de cette possibilité.

À mesure que l'environnement familial s'améliore, l'enfant peut retourner sous la responsabilité de ses parents ou tuteurs originels. Cependant, les récidives de mauvais traitements sont fréquentes.