Syphilis congénitale

Le diagnostic de syphilis congénitale précoce est habituellement établi par les tests sérologiques maternels, effectués systématiquement en début de grossesse, et souvent répétés au 3e trimestre et à la naissance. Le nouveau-né, dont la mère a des preuves sérologiques de syphilis, doit bénéficier d'un examen clinique complet, d'un examen en microscopie à fond noir ou en coloration par immunofluorescence de toute lésion cutanée ou muqueuse et d'un test sérique quantitatif non tréponémique (p. ex., rapid plasma reagin [réagine plasmatique rapide, RPR], VDRL [Venereal Disease Research Laboratory]); le sang du cordon ombilical n'est pas utilisé pour les tests sériques, car les résultats sont moins sensibles et moins spécifiques. Le placenta ou le cordon ombilical doivent être analysés, en utilisant un microscope direct à fond noir ou une immunofluorescence directe, si disponible.

Les nourrissons et les jeunes enfants présentant des symptômes de la maladie ou des résultats sérologiques évocateurs, doit également subir une ponction lombaire avec une analyse du liquide céphalorachidien pour comptage cellulaire, VDRL et dosage de la protéinorachie; NFS plaquettes; bilan hépatique; et rx des os longs; et d'autres tests selon les indications cliniques (évaluation ophtalmologique, des rx thorax, neuro-imagerie, et potentiels évoqués du tronc cérébral).

La syphilis peut provoquer de nombreuses anomalies différentes visibles sur les rx des os longs, dont

• Réactions périostée

• Ostéite diffuse ou localisée

• Métaphysite

L'ostéite est parfois décrite comme donnant un aspect «mité» à la diaphyse. La métaphysite apparaît souvent sous la forme de bandes claires ou denses qui peuvent alterner pour donner une apparence de tige sandwich ou de bâton de céleri. Le signe de Wimberger correspond à des érosions symétriques de la partie supérieure du tibia, mais il peut aussi consister en des érosions dans la métaphyse d'autres os longs. La formation excessive de cals aux extrémités des os longs a été décrite. De nombreux nourrissons touchés présentent plus d'un de ces signes.

Signe de Wimberger

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Le diagnostic est confirmé par l'identification microscopique des spirochètes, dans les prélèvements du nouveau-né ou dans le placenta. Le diagnostic, repose sur le test sérologique néonatal, et est compliqué par le transfert transplacentaire des anticorps maternels de type IgG, qui peuvent rendre positive la sérologie en l'absence d'infection. Cependant, un titre d'anticorps non tréponémique > 4 fois par rapport au titrage maternel ne résulte généralement pas d'un transfert passif, et le diagnostic est considéré comme étant confirmé ou très probable. Une maladie maternelle contractée en fin de grossesse peut être transmise avant le développement des anticorps. Ainsi, le nouveau-né qui présente un titre plus bas, mais des manifestations cliniques caractéristiques, est également fortement suspect de syphilis congénitale. Chez le nouveau-né sans signe de maladie et qui présente un titre faible ou négatif, la syphilis est considérée comme possible; l'approche ultérieure dépend de facteurs variés maternels et néonataux (voir Suivi).

L'utilité du test des IgM antitréponémiques par fluorescence qui ne sont pas transférés à travers le placenta, est controversée, mais ils ont été utilisés pour détecter des infections néonatales. Tout test non tréponémique positif doit être confirmé par un test tréponémique spécifique pour exclure les résultats faussement positifs, mais les tests de confirmation ne doivent pas retarder le traitement chez un nouveau-né symptomatique ou un enfant à haut risque d'infection.

Le diagnostic de syphilis congénitale tardive repose sur les antécédents cliniques, les signes cliniques caractéristiques et les tests sérologiques positifs ( see also page Tests diagnostiques de la syphilis). La triade d'Hutchinson de kératite interstitielle, des incisives d'Hutchinson et une surdité par atteinte de la 8e paire crânienne sont diagnostiques. Parfois, les tests sérologiques standards non tréponémiques de la syphilis sont négatifs, mais le test tréponémique en immunofluorescence (FTA-ABS, fluorescent treponemal antibody absorption test) est positif. Le diagnostic doit être envisagé dans les cas de surdité inexpliquée, de détérioration intellectuelle progressive ou de kératite.

Tous les nourrissons séropositifs et ceux dont les mères étaient séropositives doivent subir un test du VDRL ou un RPR tous les 2 à 3 mois jusqu'à ce que le test soit négatif ou que le titre ait diminué de 4 fois. Chez le nourrisson non infecté ou traité avec succès, les titres d'anticorps non tréponémiques sont habituellement négatifs à l'âge de 6 mois. Les anticorps tréponémiques passivement acquis peuvent être présents pendant plus longtemps, peut-être 15 mois. Il est important de se souvenir d'utiliser le même test spécifique non tréponémique pour surveiller les titres chez la mère, le nouveau-né, le nourrisson et le jeune enfant au fil du temps.

Si le VDRL ou le RPR restent positifs au-delà de 6 à 12 mois ou si les titres augmentent, le nourrisson doit être réévalué (ponction lombaire pour analyse du liquide céphalorachidien, NFS avec taux des plaquettes, rx des os longs et autres tests, selon les signes cliniques).

La femme enceinte, aux stades précoces de la syphilis, reçoit 1 dose de benzathine pénicilline G (2,4 million d'unités IM en une seule dose). Pour les stades tardifs de la syphilis ou de la neurosyphilis, les protocoles pour patients non gravides doivent être utilisés ( see page Syphilis tardive latente ou tertiaire). Rarement, une réaction sévère de type Jarisch-Herxheimer peut survenir après ce traitement, aboutissant à une fausse couche spontanée. La patiente allergique à la pénicilline sera désensibilisée avant d'être traitée par la pénicilline.

Après un traitement adéquat, les résultats des tests RPR et VDRL diminuent de 4 fois tous les 6 à 12 mois chez la plupart des patients et redeviennent négatifs dans les 2 ans chez presque tous les patients. Le traitement par érythromycine, inadapté tant pour la mère que pour le fœtus, n'est pas recommandé. La tétracycline est contre-indiquée.

Dans les cas confirmés ou hautement probables, les lignes directrices du Centers for Disease Control and Prevention de 2021 (CDC) pour les infections sexuellement transmissibles (STI treatment guidelines) recommandent la pénicilline G aqueuse cristalline 50 000 unités/kg IV toutes les 12 heures pendant les 7 premiers jours de la vie et toutes les 8 heures par la suite pour un total de 10 jours ou de la procaïne pénicilline G, 50 000 unités/kg IM 1 fois/jour pendant 10 jours ( see table Doses recommandées pour les antibiotiques administrés par voie parentérale chez le nouveau-né). Si le traitement n'est pas pris pendant ≥ 1 jour, tout le parcours doit être répété. Ce protocole est également utilisé chez les nourrissons pouvant être atteints de syphilis si la mère présente l'un des critères suivants:

• Non traitée

• Statut de traitement inconnu

• Traitée ≤ 4 semaines avant l'accouchement

• Insuffisamment traitée (protocole sans pénicilline)

• Signes chez la mère de rechute ou de nouvelle infection (multiplication par ≥ 4 du titre maternel)

Chez le nourrisson pouvant être atteint de syphilis et dont la mère n'a pas été correctement traitée mais qui est cliniquement en bonne santé et avec une évaluation négative, une dose unique de benzathine pénicilline 50 000 unités/kg IM est une alternative thérapeutique de choix dans certaines circonstances, mais uniquement si un suivi est assuré.

Les nourrissons qui ont probablement contracté la syphilis, dont la mère a été convenablement traitée et qui sont cliniquement bien portants, peuvent également se voir administrer une dose unique de pénicilline benzathine de 50 000 unités/kg IM. Comme alternative, si un suivi approprié est assuré, certains diffèrent le traitement par la pénicilline, et contrôlent des tests sérologiques non tréponémiques mensuels pendant 3 mois et à 6 mois; puis administrent un traitement antibiotique si les titres augmentent ou sont positifs à 6 mois.

Le liquide céphalorachidien doit être analysé avant de débuter le traitement. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande que tout enfant atteint de syphilis congénitale tardive soit traité par 50 000 unités/kg de pénicilline G cristalline en solution aqueuse IV toutes les 4 à 6 heures pendant 10 jours. Une dose unique de benzathine pénicilline G 50 000 unités/kg IM peut également être administrée à la fin de la thérapie IV. Comme alternative, si une évaluation complète est complètement négative et si l'enfant est asymptomatique, la benzathine pénicilline G 50 000 unités/kg IM 1 fois/semaine pour 3 doses peut être utilisée.

Nombre de patients ne redeviennent pas séronégatifs, mais leur titre d'anticorps réaginiques est divisé par 4 (p. ex., VDRL). Les patients doivent être réévalués à intervalles réguliers pour s'assurer de la réponse sérologique à la thérapie et qu'il n'y a aucune indication de rechute.

La kératite interstitielle est habituellement traitée par des corticostéroïdes et des collyres d'atropine administrés par un ophtalmologiste. Les patients présentant une surdité neurosensorielle tirent bénéfice d'une pénicillinothérapie associée à des corticostéroïdes, tels que la prednisone 0,5 mg/kg par voie orale 1 fois/jour pendant 1 semaine, suivi de 0,3 mg/kg 1 fois/jour pendant 4 semaines, puis la posologie est progressivement réduite sur une période de 2 à 3 mois. Les corticostéroïdes n'ont pas été étudiés de manière critique dans ces indications.

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Sexually Transmitted Diseases: State Statutory and Regulatory Language Regarding Prenatal Syphilis Screenings in the United States.