Infection néonatale par le virus de l'hépatite B (HBV)

L'infection par HBV se produit pendant l'accouchement de mères infectées. Le risque de transmission est de 70 à 90% chez la femme séropositive pour l'antigène de surface de l'hépatite B (HBsAg) et l'antigène e de l'hépatite B (HBeAg—voir Sérologie) au moment de l'accouchement. Les femmes non porteuses d'antigène e ne transmettent la maladie que dans 5 à 20% des cas (1).

La transmission de l'HBV de la mère à l'enfant se produit principalement à la suite de microtransfusions materno-fœtales au cours du travail ou du contact avec du liquide vaginal infectieux. Une transmission transplacentaire n'est identifiée que dans < 2% des cas. Au cours du post-partum, la transmission peut se faire par contact avec le sang infecté, la salive, les selles, l'urine ou le lait maternel. Jusqu'à 90% des nourrissons infectés avant la naissance développeront une infection chronique, et l'infection néonatale à HBV contractée en périnatal peut constituer un réservoir viral important dans certaines populations (1).

La plupart des nouveau-nés infectés par l'HBV sont asymptomatiques, mais développent une infection chronique infraclinique, caractérisée par la persistante dans le sang de l'HBsAg et par une augmentation variable des transaminases. Nombre de nouveau-nés de mère ayant eu une hépatite B aiguë au cours de la grossesse ont un petit poids de naissance, qu'ils aient ou non été infectés.

Le nouveau-né infecté développe rarement, une hépatite B aiguë symptomatique, plus souvent atténuée et autolimitée. Ils développent un ictère, une léthargie, un retard de croissance et de prise de poids, une distension abdominale, et des selles de couleur mastic.

Occasionnellement, l'infection est sévère, avec hépatomégalie, ascite et hyperbilirubinémie conjuguée.

Exceptionnellement, l'évolution est fulminante, voire fatale. Les atteintes fulminantes sont plus fréquentes chez le nouveau-né dont la mère est porteuse chronique de l'hépatite B.

• Tests sérologiques

• Bilans biologiques (AgHBs, AgHBe, anticorps anti-HBe, quantification de l'ADN du HBV, numération sanguine incluant les plaquettes, bilan hépatique)

• Échographie hépatique

Le diagnostic d'infection néonatale par le HBV est effectué par des tests sérologiques, dont le dosage de l'AgHBs, AgHBe, des anticorps contre l'antigène e de l'hépatite B (anti-HBe) et la quantification de l'ADN du HBV dans le sang. Les autres examens initiaux comprennent une numération formule sanguine (NFS) avec plaquettes, les taux d'alanine aminotransférase (ALAT) et d'alpha-fœtoprotéine, ainsi qu'une échographie hépatique.

Les antécédents familiaux de cancer ou de maladie du foie doivent être notés en raison du risque à long terme de carcinome hépatocellulaire. Si l'examen est en faveur d'une infection par l'HBV, une consultation avec un hépatologue pédiatrique est recommandée.

• Soins de support

• Parfois des nucléosides (en consultation avec un hépatologue pédiatrique)

Un traitement symptomatique et une nutrition adéquate sont nécessaires. Ni les corticostéroïdes ni les immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) ne sont efficaces en cas d'infection aiguë. Aucun traitement ne diminue la probabilité de développer une hépatite chronique infraclinique une fois l'infection acquise.

Tous les enfants porteurs d'une infection chronique par le HBV doivent être vaccinés contre l'hépatite A.

Les enfants atteints d'une infection chronique par le HBV peuvent tirer profit des nucléosides ou analogues nucléotidiques, mais ceux-ci doivent être utilisés uniquement après consultation d'un hépatologue pédiatrique.

Rarement, une maladie grave peut nécessiter une transplantation hépatique.

Le pronostic à long terme n'est pas prévisible. Cependant, l'infection chronique par le HBV tôt dans la vie augmente le risque de maladie hépatique ultérieure, notamment d'hépatite chronique, de cirrhose, de maladie hépatique au stade terminal et de carcinome hépatocellulaire.

La femme enceinte doit subir un test de dépistage de l'HBsAg lors d'une consultation prénatale précoce. Si le test n'est pas effectué à ce moment-là, il doit être fait lors de l'admission à l'hôpital pour l'accouchement. Certaines femmes qui sont HBsAg-positives sont traitées par un traitement antiviral (fumarate de ténofovir disoproxil ou ténofovir alafénamide) pendant le troisième trimestre, ce qui peut éviter la transmission périnatale du HBV (1).

Les nouveau-nés dont la mère est connue pour être AgHBs-positive ou qui présente d'autres signes d'infection par le HBV (p. ex., présence d'ADN du HBV, AgHBe positif ou infection chronique connue par le HBV) doivent recevoir dans les 12 h suivant la naissance: 1 dose d'immunoglobuline anti-hépatite B (HBIG) par voie IM et la première dose de la série de vaccin recombinant anti-HBV par voie IM (l'HBIG et la première dose de vaccin anti-HBV sont administrées simultanément mais à des sites d'injection différents) (2). La série de vaccins contre le HBV est ensuite complétée, la deuxième dose est administrée à 1 ou 2 mois, et la troisième dose est administrée 6 à 18 mois après la première. Si le nourrisson pèse < 2 kg, la première dose du vaccin peut être moins efficace, donc le nourrisson doit recevoir 3 doses supplémentaires du vaccin à partir de 1 à 2 mois après la naissance, conformément aux recommandations du fabricant.

La recherche d'HBsAg et des anticorps anti-HBs est recommandée entre 9 et 12 mois (ou 1 à 2 mois après la fin de la vaccination) chez tous les enfants nés de mères HBsAg-positives (3).

Le nouveau-né dont la mère a un statut inconnu pour l'antigène HBs au moment de l'accouchement doit également recevoir une première dose de vaccin dans les 12 heures suivant la naissance. Chez le nourrisson de < 2 kg, la première dose est administrée avec les immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) au niveau d'un autre site. Pour les nourrissons ≥ 2 kg dont les mères peuvent être testées pour l'HBsAg et chez qui le suivi est assuré, les immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) peuvent être retardées jusqu'à 7 jours et sont administrées si la mère est positive pour l'HBsAg.

Les nouveau-nés dont la mère est connue pour être HBsAg-négative doivent recevoir leur première dose de vaccin contre le HBV dans les 24 heures suivant la naissance s'ils sont médicalement stables et pèsent ≥ 2 kg. Pour les nourrissons < 2 kg, 1 dose de vaccin doit être administrée à l'âge d'1 mois ou avant la sortie de l'hôpital (4).

Voir aussi le Center for Disease Control and Prevention's hepatitis B vaccination notes.

La séparation du nouveau-né de sa mère HBsAg positive n'est pas recommandée et l'allaitement ne semble pas augmenter le risque de transmission post-partum d'HBV, en particulier lorsque les immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) et le vaccin contre le virus de l'hépatite B ont été administrés (1). Si une patiente qui allaite présente des saignements des mamelons, le lait du sein affecté doit être jeté tout en continuant à allaiter ou à tirer le lait du sein non affecté jusqu'à la cicatrisation du mamelon qui saigne, afin d'éviter une exposition directe du nouveau-né au sang (5).