Hyperbilirubinémie néonatale

L'hyperbilirubinémie peut être provoquée par un ou plusieurs des processus suivants:

• Augmentation de la production

• Diminution de la captation hépatique

• Diminution de la conjugaison

• Défaut d'excrétion

• Diminution du flux biliaire (cholestase)

• Augmentation de la circulation entérohépatique

Il existe plusieurs manières de classer et de traiter des causes de l'hyperbilirubinémie. Puisque l'ictère transitoire est fréquent chez le nouveau-né en bonne santé (contrairement à l'adulte, chez lesquels l'ictère est toujours pathologique), l'hyperbilirubinémie peut être classée comme physiologique ou pathologique. L'hyperbilirubinémie peut être classée selon qu'elle est non conjuguée, conjuguée, ou conjuguée et non conjuguée. Elle peut également être classée par mécanisme ( see table Causes d'hyperbilirubinémie néonatale).

Dans la plupart des cas, il s'agit d'une hyperbilirubinémie non conjuguée. Certaines des causes les plus fréquentes d'ictère néonatal sont

• L'hyperbilirubinémie physiologique

• L'ictère d'allaitement

• L'ictère au lait maternel

• L'hyperbilirubinémie pathologique due à une maladie hémolytique

Des troubles hépatiques (p. ex., provoqués par une alimentation parentérale provoquant une cholestase, un sepsis néonatal, une hépatite néonatale) peuvent provoquer une hyperbilirubinémie conjuguée ou mixte.

L'hyperbilirubinémie physiologique se développe chez presque tous les nouveau-nés. La durée de vie plus courte des globules rouges en période néonatale augmente la production de bilirubine; le déficit de sa conjugaison en raison de la carence en UGT (uridine diphosphate-glucuronosyltransferase) diminue sa clairance; des taux de bactéries faibles dans les intestins, associés à une augmentation de l'hydrolyse de la bilirubine conjuguée, entraînent une augmentation de la circulation entérohépatique. Les taux de bilirubine peuvent augmenter jusqu'à 18 mg/dL (308 micromoles/L) après 3 à 4 jours de vie (7 jours chez les nourrissons asiatiques) puis baissent.

L'ictère d'allaitement au sein apparaît chez un nourrisson allaité au sein durant les premières semaines de vie. L'allaitement augmente la circulation entérohépatique de la bilirubine chez certains nourrissons qui présentent en plus une diminution de l'apport en lait ainsi qu'une déshydratation ou un faible apport calorique. L'augmentation de la circulation entérohépatique peut également résulter de faibles concentrations en bactéries intestinales qui convertissent la bilirubine en métabolites non résorbés.

L'ictère au lait maternel est différent de l'ictère lié à l'allaitement au sein. Il apparaît après 5 à 7 jours de vie et est maximal à environ 2 semaines. Il est probablement provoqué par une concentration augmentée de bêta-glucuronidase excrétée dans le lait, provoquant une augmentation de la déconjugaison et de la réabsorption de la bilirubine.

Une hyperbilirubinémie pathologique chez les nourrissons à terme est diagnostiquée si

• L'ictère apparaît au cours des 24 premières heures, après la première semaine de vie ou dure > 2 semaines

• La bilirubine sérique totale augmente de > 5 mg/dL/jour (> 86 micromoles/L/jour)

• La bilirubine sérique totale est > 18 mg/dL (> 308 micromoles/L)

• Le nourrisson montre des symptômes d'une maladie grave

Certaines des causes pathologiques les plus fréquentes sont les suivantes

• Anémies hémolytiques immunitaires et non immunitaires

• Résorption d'hématome

• Sepsis

• Hypothyroïdie

L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre l'âge de début et la durée de l'ictère. Les symptômes associés importants comprennent une torpeur et une prise alimentaire insuffisante (évoquant un possible ictère nucléaire), qui peuvent évoluer vers la confusion, l'hypotonie ou des convulsions et finalement vers l'hypertonie. Certains éléments peuvent faire évoquer un échec d'allaitement au sein ou une sous-alimentation. L'anamnèse doit donc recueillir le mode, la quantité et la fréquence de l'allaitement du nourrisson, la diurèse et le transit (possible échec d'allaitement maternel ou sous-alimentation), si le nourrisson prend bien le mamelon et l'aréole en entier dans sa bouche ou s'il prend seulement le mamelon, si la mère sent que la montée de lait a eu lieu et que la production se poursuit, si l'enfant déglutit bien pendant la tétée et semble rassasié après les repas.

La revue des systèmes doit rechercher les causes de ces symptômes, dont une détresse respiratoire, une fièvre et une irritabilité ou une léthargie (sepsis); une hypotonie et une prise alimentaire insuffisante (hypothyroïdie, trouble métabolique); et des épisodes de vomissements répétés (occlusion intestinale).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les infections maternelles (toxoplasmose, autres germes pathogènes, rubéole, cytomégalovirus et virus herpes simplex [infections TORCH]), sur les troubles qui peuvent causer une hyperbilirubinémie précoce (un diabète maternel), le facteur rhésus et le groupe sanguin maternels (incompatibilité materno-fœtale de groupe sanguin) et la notion d'un accouchement prolongé ou difficile (hématomes ou traumatismes par forceps).

Les antécédents familiaux doivent relever les troubles héréditaires responsables d'ictère, dont le déficit en G6PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase) ou d'autres déficits enzymatiques érythrocytaires, les thalassémies et microsphérocytoses et également tout antécédent d'ictère dans la fratrie.

Les antécédents pharmaceutiques doivent relever spécifiquement les médicaments susceptibles de provoquer un ictère (p. ex., la ceftriaxone, les sulfamides [ces médicaments ne favorisent pas l'ictère, mais ils aggravent les lésions pour des taux de bilirubine mesurés plus bas car ils déplacent la bilirubine de l'albumine, augmentant ainsi la fraction de bilirubine libre] et les antipaludéens).

Les signes cliniques et les signes vitaux sont passés en revue.

La peau est examinée pour déterminer l'importance de l'ictère. Une petite pression sur la peau peut révéler l'ictère.

L'examen clinique doit se concentrer sur les signes liés à l'étiologie.

Un aspect pléthorique est recherché à l'examen des signes généraux (transfusion materno-fœtale); de même qu'une macrosomie (diabète maternel); une léthargie ou une irritabilité extrême (sepsis ou infection); et toute dysmorphie caractéristique telle qu'une macroglossie (hypothyroïdie) et une ensellure nasale aplatie ou un épicanthus bilatéral (syndrome de Down).

Lors de l'examen de la tête et du cou, toute ecchymose et tuméfaction du cuir chevelu compatibles avec un céphalhématome est noté. L'auscultation pulmonaire recherche des crépitants (râles), des ronchi et une diminution du murmure vésiculaire (pneumonie). L'examen de l'abdomen recherche une distension, une masse (hépatosplénomégalie) ou une douleur (occlusion intestinale). L'examen neurologique doit se concentrer sur les signes d'hypotonie ou faiblesse (trouble métabolique, hypothyroïdie, sepsis).

Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:

• Ictère survenant le premier jour de vie

• La bilirubine sérique totale est > 18 mg/dL (> 308 micromoles/L)

• Vitesse d'augmentation de la bilirubine sérique totale > 0,2 mg/dL/h (> 3,4 micromoles/L/h) ou > 5 mg/dL/jour (> 86 micromoles/L/jour)

• Concentration de la bilirubine conjuguée > 1 mg/dL (> 17 micromol/L) si la bilirubine sérique totale est < 5 mg/dL (< 86 micromol/L) ou > 20% de la bilirubine sérique totale (suggère une cholestase néonatale)

• Ictère après 2 semaines de vie

• Léthargie, irritabilité, détresse respiratoire

Le bilan doit se concentrer sur la distinction entre ictère physiologique et ictère pathologique. Les antécédents, l'examen clinique et l'évolution peuvent aider, mais typiquement le taux de bilirubine sérique totale et la bilirubinémie conjuguée sont mesurés.

L'ictère qui apparaît dans les 24 à 48 premières heures ou qui persiste > 2 semaines, est très probablement pathologique. L'ictère qui ne devient pas évident passés les 2 à 3 premiers jours est plus compatible avec un ictère physiologique, d'allaitement ou au lait maternel. Une exception est l'hyposécrétion de la bilirubine due à des facteurs métaboliques (p. ex., syndrome de Crigler-Najjar, hypothyroïdie, causes médicamenteuses), qui peut prendre 2 à 3 jours pour devenir évidente. Dans de tels cas, on note classiquement un pic de bilirubine la première semaine, qui s'accumule à un taux < 5 mg/dL/jour (< 86 micromoles/L), et peut rester évident pendant une période prolongée. La plupart des nouveau-nés sortant à présent de l'hôpital ou de la maternité dans les 48 heures, de nombreux cas d'hyperbilirubinémie ne sont décelés qu'après la sortie.

Le diagnostic d'hyperbilirubinémie est suspecté par la couleur du nourrisson et confirmé par dosage de la bilirubine sérique. Les techniques non invasives de mesure de la bilirubine chez les nourrissons, y compris les techniques transcutanées et basées sur la photographie numérique, sont de plus en plus utilisées et sont bien corrélées avec les mesures de la bilirubine sérique. Le risque d'hyperbilirubinémie est évalué par le taux de bilirubine sérique totale adapté en fonction de l'âge.

Une concentration plasmatique de bilirubine > 10 mg/dL (> 171 micromoles/L) chez le nourrisson prématuré ou > 18 mg/dL (> 308 micromoles/L) chez le nourrisson né à terme impose des examens complémentaires, dont une hématocrite, un frottis sanguin, une numération des réticulocytes, un test de Coombs direct, les concentrations de bilirubine sérique totale et directe et la détermination du groupe sanguin et du groupe Rh du nouveau-né et de la mère.

D'autres examens, comme les hémocultures, les urocultures et une bactériologie du liquide céphalorachidien pour détecter un sepsis, ainsi que la mesure des taux d'enzymes des globules rouges pour détecter des causes moins fréquentes d'hémolyse, sont à envisager en fonction de l'anamnèse et de l'examen clinique. De tels tests peuvent également être indiqués chez tout nouveau-né dont le taux initial de bilirubine est > 25 mg/dL (> 428 micromoles/L).

Ce traitement reste le traitement standard, le plus souvent en utilisant une lumière fluorescente blanche. (La lumière bleue, longueur d'onde de 425 à 475 nm, est la plus efficace pour la photothérapie intensive.) La photothérapie est l'utilisation de la lumière pour photo-isomériser la bilirubine non conjuguée en des formes plus hydrosolubles qui peuvent être rapidement excrétées par le foie et des reins sans glucuroconjugaison. Elle fournit un traitement radical de l'hyperbilirubinémie néonatale et permet d'empêcher la survenue de l'ictère nucléaire. (Voir aussi le technical report (rapport technique) de l'American Academy of Pediatrics' sur la photothérapie utilisée pour prévenir l'hyperbilirubinémie néonatale sévère chez les nouveau-nés de ≥ 35 semaines de gestation.)

Dans le cas de nouveau-nés nés à ≥ 35 semaines, la photothérapie reste une possibilité thérapeutique lorsque la bilirubine non conjuguée est > 12 mg/dL (> 205,2 micromoles/L) et peut être indiquée lorsque la bilirubine non conjuguée est > 15 mg/dL (257 micromoles/L) entre la 25e et la 48e heure, 18 mg/dL (308 micromoles/L) entre la 49e et la 72e heure et 20 mg/dL (342 micromoles/L) à > 72 heures ( see figure Risque d'hyperbilirubinémie chez le nouveau-né). La photothérapie n'est pas indiquée en cas d'hyperbilirubinémie conjuguée.

Pour les nouveau-nés nés à < 35 semaines de gestation, les niveaux seuil de bilirubine pour le traitement sont plus faibles parce que les nourrissons prématurés ont un plus grand risque de neurotoxicité. Plus l'enfant est prématuré, plus le seuil ( see table Seuils suggérés* pour débuter une photothérapie ou une exsanguinotransfusion chez les nourrissons de < 35 semaines de gestation) est bas.

Puisqu'un ictère visible peut disparaître pendant la photothérapie alors que la bilirubine sérique reste élevée, la coloration cutanée du patient ne peut être utilisée pour évaluer la sévérité de l'ictère. Les prélèvements sanguins pour le dosage de la bilirubine doivent également être pratiqués à l'abri de la lumière car la bilirubine peut se photo-oxyder rapidement dans les tubes.

Ce traitement peut rapidement enlever la bilirubine de la circulation sanguine et est indiqué dans les hyperbilirubinémies sévères, qui surviennent le plus souvent dans un contexte d'hémolyse auto-immune. De petites quantités de sang sont retirées puis remplacées à travers un cathéter veineux ombilical, ou d'autres types d'accès si disponibles, afin d'éliminer une partie des globules rouges hémolysés et recouverts d'anticorps, ainsi que les immunoglobulines circulantes. Le sang est remplacé par les globules rouges de forme non revêtue du donneur qui ne possèdent pas l'antigène membranaire des globules rouges qui se lie aux anticorps circulants. Autrement dit, le type sanguin O est utilisé si le nouveau-né est sensibilisé aux antigènes AB et le sang Rh négatif est utilisé si le nouveau-né est sensibilisé à l'antigène Rh. Les globules rouges des donneurs adultes ayant plus de sites antigéniques ABO que les cellules fœtales, la transfusion de type spécifique intensifiera l'hémolyse. Seule l'hyperbilirubinémie non conjuguée peut entraîner un ictère nucléaire, donc si la bilirubine conjuguée est augmentée, le taux de bilirubine non conjuguée est pris en compte plutôt que celui de la bilirubine totale pour décider de la nécessité de l'exsanguinotransfusion.

Chez l'enfant à terme, les indications spécifiques sont une bilirubine sérique ≥ 20 mg/dL (≥ 342 micromoles/L) après 24 à 48 heures ou ≥ 25 mg/dL (≥ 428 micromoles/L) > 48 heures, l'absence d'une baisse de 1 à 2 mg/dL (17 à 34 micromoles/L) au bout de 4 à 6 heures de traitement sous photothérapie ou l'apparition des premiers signes cliniques d'ictère nucléaire, quel que soit le taux de bilirubine. Si la bilirubine sérique est > 25 mg/dL (≥ 428 micromoles/L) à l'examen initial du nouveau-né, il faut préparer une exsanguinotransfusion au cas où la photothérapie intensive ne permettrait pas d'abaisser le taux de bilirubine.

Des seuils ont été suggérés pour les nouveau-nés nés à < 35 semaines de gestation (voir tableau Seuils suggérés* pour débuter une photothérapie ou une exsanguinotransfusion chez les nourrissons de < 35 de semaines gestation). Auparavant, certains utilisaient des critères basés uniquement sur le poids du patient, mais ces critères ont été remplacés par les directives plus spécifiques décrites ci-dessus.

Le plus souvent, 160 mL/kg (soit 2 fois la masse sanguine totale du nourrisson) de culots de globules rouges sont échangés en 2 à 4 heures; une alternative consiste à pratiquer 2 échanges successifs de 80 mL/kg chacun en 1 à 2 heures. Pour faire un échange, un volume de sang est prélevé puis immédiatement remplacé par du sang transfusé. Le volume de chacun d'entre eux peut varier en fonction de la taille du nourrisson, mais les volumes sont généralement proches de 20 mL pour le nourrisson moyen né à terme. Cette procédure est répétée jusqu'à ce le volume total désiré soit échangé. Dans le cas des nourrissons instables ou des prématurés, des volumes de 5 à 10 mL sont administrés pour éviter toute modification brutale du volume sanguin. L'objectif est de réduire la bilirubine d'environ 50%, en sachant que l'hyperbilirubinémie peut rebondir à environ 60% du niveau précédant la transfusion en 1 à 2 heures. Il est également d'usage de diminuer le taux cible de 1 à 2 mg/dL (17 à 34 micromol/L) en cas d'éléments cliniques qui favorisent un ictère nucléaire (p. ex., jeûne, sepsis, acidose). Il peut être nécessaire de renouveler l'exsanguinotransfusion si les taux de bilirubine restent élevés. Finalement, il existe des risques et des complications avec cette procédure et le succès de la photothérapie a permis de réduire la fréquence de l'exsanguinotransfusion.