La toxoplasmose congénitale est due au passage transplacentaire de Toxoplasma gondii. Les symptômes, s'ils sont présents, sont la prématurité, un retard de croissance intra-utérin, un ictère, une hépatosplénomégalie, une myocardite, une pneumopathie, une éruption, une choriorétinite, une hydrocéphalie, des calcifications intracrâniennes, une microcéphalie et des convulsions. Le diagnostic repose sur la sérologie ou la PCR. Le traitement repose sur la pyriméthamine, la sulfadiazine et de leucovorine (acide folinique).
( See also page Toxoplasmose chez les adultes et Revue générale des infections néonatales.)
Toxoplasma gondiiToxoplasma gondii, un parasite ubiquitaire, est responsable d'une infection congénitale dans 1/10 000 à 80/10 000 naissances.
Étiologie de la toxoplasmose congénitale
La toxoplasmose congénitale est presque exclusivement due à une infection maternelle primaire pendant la grossesse; cependant, il existe des exceptions, dont la réinfection par un nouveau sérotype de T. gondii ou la réactivation de la toxoplasmose chez les mères présentant des immunodéficiences à médiation cellulaire sévères. L'infection par T. gondii fait principalement suite à l'ingestion de viande mal cuite contenant des kystes ou après ingestion d'oocystes provenant d'aliments ou d'eau contaminés par des excréments de chat.
Le taux de transmission au fœtus est plus élevé chez la femme infectée tardivement pendant la grossesse. Cependant, les fœtus infectés plus tôt au cours de la grossesse ont généralement une atteinte plus sévère. Environ 30 à 40% des femmes infectées pendant la grossesse auront un enfant porteur d'une infection congénitale.
Symptomatologie de la toxoplasmose congénitale
Les femmes enceintes infectées par T. gondii n'ont généralement pas de manifestations cliniques, bien que certaines puissent présenter un syndrome mononucléose like, avec des lymphadénopathies régionales ou parfois une choriorétinite. De même, les nouveau-nés infectés sont habituellement asymptomatiques à la naissance, mais les manifestations peuvent comprendre
Retard de croissance intra-utérin
Hépatosplénomégalie
Myocardite
Pneumonie
Diverses éruptions
Des complications neurologiques, telles qu'une choriorétinite, une hydrocéphalie, des calcifications intracrâniennes, une microcéphalie et des convulsions, sont souvent au premier plan. La triade classique se compose de choriorétinite, hydrocéphalie et calcifications intracrâniennes. Les séquelles neurologiques et ophtalmologiques peuvent être retardées pendant des années, voire des décennies.
Diagnostic de la toxoplasmose congénitale
Série de mesure des IgG (pour infection maternelle)
PCR sur liquide amniotique (pour l'infection fœtale)
Tests sérologiques, imagerie cérébrale, analyse du liquide céphalorachidien, bilan ophtalmologique (pour le diagnostic d'infection néonatale), et tests PCR sur les divers liquides ou tissus corporels
La sérologie est importante pour poser le diagnostic des infections maternelles et congénitales.
Une infection maternelle doit être suspectée si les femmes ont un ou plusieurs des éléments suivants:
Un syndrome semblable à la mononucléose et des tests négatifs pour le virus Epstein-Barr, le VIH et le cytomégalovirus (anticorps ou PCR)
Adénopathie régionale isolée non due à une autre cause (p. ex., VIH)
Choriorétinite
Une infection maternelle aiguë est suspectée sur la séroconversion ou une multiplication par ≥ 4 des IgG entre les prélèvements effectués en phase aiguë et pendant la convalescence. Cependant, les anticorps maternels de type IgG peuvent être décelés chez le nourrisson au cours de la première année.
Pour infection fœtale, l'analyse par PCR du liquide amniotique est la méthode diagnostique de choix. Il existe nombre de tests sérologiques, dont certains ne sont réalisés que par des laboratoires de référence. Les plus fiables sont le Dye test de Sabin et Feldman, l'immunofluorescence indirecte (IFI) et le test par agglutination directe. Les tests visant à isoler le microrganisme comprennent l'inoculation à des souris et la culture des tissus, mais ces examens ne sont généralement pas pratiqués parce qu'ils sont coûteux, peu sensibles, et les résultats peuvent n'être disponibles qu'au bout de plusieurs semaines.
Chez le nourrisson suspect de toxoplasmose congénitale, des tests sérologiques, une imagerie cérébrale (IRM ou TDM), les potentiels évoqués du tronc cérébral, l'analyse du liquide céphalorachidien et un examen ophtalmologique complet par un spécialiste doivent être effectués. Les anomalies du liquide céphalorachidien sont une xanthochromie, une hypercytose et une hyperprotéinorachie. Le placenta est examiné à la recherche de signes caractéristiques de l'infection par T. gondii (p. ex., placentite). Les signes biologiques non spécifiques comprennent une thrombopénie, une lymphocytose, une monocytose, une éosinophilie et une élévation des transaminases. Une analyse par PCR des liquides corporels, y compris du liquide céphalorachidien, et des tissus (placenta) peut également être effectuée pour confirmer l'infection.
By permission of the publisher. From Demmler G: Congenital and perinatal infections. In Atlas of Infectious Diseases: Pediatric Infectious Diseases. Edited by CM Wilfert. Philadelphia, Current Medicine, 1998.
Aux États-Unis, certains États procèdent à un dépistage systématique du nouveau-né afin de détecter les anticorps IgM toxoplasmiques spécifiques sur sang séché.
Pronostic de la toxoplasmose congénitale
Certains connaissent une évolution fulminante avec décès précoce, alors que d'autres ont des séquelles neurologiques à long terme. Parfois, des manifestations neurologiques (p. ex., choriorétinite, handicap intellectuel, surdité, convulsions) se développent des années plus tard chez un enfant qui semblait indemne à la naissance. Par conséquent, l'enfant atteint de toxoplasmose congénitale doit être suivi de près au-delà de la période néonatale.
La gravité de l'infection peut être corrélée à la charge parasitaire dans le liquide amniotique mesurée par PCR (1).
Référence pour le pronostic
1. Yamamoto L, Targa LS, Sumita LM, et al: Association of parasite load levels in amniotic fluid with clinical outcome in congenital toxoplasmosis. Obstet Gynecol 130(2):335–345, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002131
Traitement de la toxoplasmose congénitale
Parfois, spiramycine chez la femme enceinte
Pyriméthamine, sulfadiazine et acide folinique
Certaines données suggèrent que le traitement de femmes contaminées pendant la grossesse pourrait être utile pour le fœtus (1). La spiramycine (disponible aux États-Unis avec une autorisation spéciale de la FDA [U.S. Food and Drug Administration]) a été utilisée pour prévenir la transmission materno-fœtale mais ne fournit pas de traitement au fœtus. Une revue rétrospective récente suggère que l'ajout de triméthoprime/sulfaméthoxazole peut augmenter l'efficacité de la prévention de la transmission (2). La pyriméthamine et les sulfamides ont été utilisés plus tard pendant la grossesse, pour traiter un fœtus infecté.
Le traitement du nouveau-né symptomatique et asymptomatique peut améliorer le pronostic. Par conséquent, le traitement est commencé avec la pyriméthamine (dose de charge initiale de 2 mg/kg par voie orale 1 fois/jour pendant 2 jours, puis 1 mg/kg, par voie orale 1 fois/jour, maximum 25 mg), et la leucovorine (10 mg par voie orale 3 fois/semaine). La sulfadiazine (50 mg/kg 2 fois/jour par voie orale, maximum 4 g) est commencée après résolution de l'ictère néonatal. Après les 6 mois de traitement initial, la sulfadiazine et la leucovorine sont poursuivies aux mêmes doses, tandis que la pyriméthamine est moins fréquemment administrée (seulement les lundi, mercredi et vendredi). Ce traitement doit être suivi pendant au moins 6 mois de plus. Tout traitement doit être supervisé par un médecin expert. L'utilisation des corticostéroïdes est controversée et doit être discutée au cas par cas mais pourra être considéré comme une choriorétinite active ou si les protéines du liquide céphalorachidien sont > 1 g/dL.
Références pour le traitement
1. Olariu TR, Press C, Talucod J, et al: Congenital toxoplasmosis in the United States: Clinical and serologic findings in infants born to mothers treated during pregnancy. Parasite 26:13, 2019. doi: 10.1051/parasite/2019013
2. Buonsenso D, Pata D, Turriziani Colonna A, et al: Spiramycin and trimethoprim-sulfamethoxazole combination to prevent mother-to-fetus transmission of Toxoplasma gondii infection in pregnant women: A 28-years single-center experience. Pediatr Infect Dis J 41(5):e223–e227, 2022. doi: 10.1097/INF.0000000000003469
Prévention de la toxoplasmose congénitale
Il faut conseiller à la femme enceinte d'éviter les contacts avec les litières de chats et tout autre endroit contaminé par des excréments de chat. Les oocystes nécessitant > 24 heures après l'excrétion pour devenir infectieux, le changement scrupuleux du bac à litière entière sur une base quotidienne, tout en portant des gants, et le lavage des mains minutieux devraient réduire l'infection par cette voie si les autres membres du ménage ne peuvent pas gérer les corvées de litière.
La viande doit être bien cuite avant d'être consommée par les femmes enceintes. Les fruits et les légumes doivent être soigneusement lavés ou pelés, et la préparation des aliments doit être immédiatement suivie d'un lavage des mains.
Les femmes à risque d'infection primaire (p. ex., celles qui sont fréquemment exposées à des excréments de chats) doivent être dépistées pendant la grossesse. Les femmes infectées au cours du 1er ou 2e trimestre doivent être conseillées sur les traitements disponibles.
Points clés
La toxoplasmose congénitale est généralement due à une infection maternelle primaire contractée pendant la grossesse; la réactivation d'une infection antérieure est à faible risque sauf chez les femmes immunodéprimées.
De nombreux organes peuvent être touchés, y compris le cœur, le foie, les poumons et le système nerveux central; la triade classique se compose de choriorétinite, hydrocéphalie et calcifications intracrâniennes.
Certains connaissent une évolution fulminante avec décès précoce, alors que d'autres ont des séquelles neurologiques et ophtalmologiques à long terme (qui peut ne pas se développer pendant plusieurs années ou même des décennies).
Effectuer une analyse PCR du liquide amniotique (pour rechercher une infection fœtale) ou des liquides corporels (y compris du liquide céphalorachidien) ainsi que des tissus à la recherche d'une infection néonatale; des tests sérologiques peuvent également être utilisés.
Effectuer une IRM ou une TDM du cerveau.
La pyriméthamine, la sulfadiazine et l'acide folinique peuvent être utiles.
Les femmes enceintes doivent bien cuire la viande avant de la consommer et doivent éviter tout contact avec les litières des chats et d'autres zones contaminées par les excréments de chat.
