Nourrisson grand pour l'âge gestationnel

Du fait de la taille excessive de l'enfant, l'accouchement par voie basse peut être difficile et entraîner un traumatisme obstétrical, qui comprend en particulier

• Dystocie des épaules

• Fracture de la clavicule ou des membres

• Asphyxie périnatale

D'autres complications surviennent lorsque le poids est > 4000 g. L'augmentation proportionnelle de la morbidité et de la mortalité est due aux éléments suivants:

• Détresse respiratoire (et besoin d'assistance ventilatoire)

• Syndrome d'inhalation méconiale

• Hypoglycémie

• Polycythémie

Les nourrissons de mères diabétiques sont à risque de

• Hypoglycémie

• Hypokaliémie et hypomagnésémie

• Polycythémie

• Hyperbilirubinémie

• Syndrome de détresse respiratoire

• Certaines anomalies congénitales

Une hypoglycémie est très probable dans les premières heures suivant l'accouchement du fait de l'hyperinsulinisme et de l'arrêt brutal de l'apport de glucose maternel au moment du clampage du cordon. L'hypoglycémie néonatale peut être diminuée grâce à une surveillance prénatale stricte du diabète maternel et une alimentation fractionnée précoce du nouveau-né. Il faut surveiller étroitement la glycémie au lit du patient de la naissance pendant au moins les 24 premières heures.

Le traitement de l'hypoglycémie peut aller de l'alimentation par voie orale ou par sonde nasogastrique à l'administration IV de liquides contenant du dextrose. Le traitement oral par gel de glucose à 40% peut éviter la nécessité de séparer le nouveau-né de la mère pour la pose IV, mais en cas d'hypoglycémie persistante, des liquides contenant du dextrose parentéral sont administrés IV. Des preuves supplémentaires sont nécessaires concernant les effets du gel oral sur le handicap neurologique à long terme par rapport aux autres traitements de l'hypoglycémie (1).

Une hypocalcémie et une hypomagnésémie peuvent se produire, mais sont généralement transitoires et asymptomatiques. Un bon contrôle glycémique prénatal diminue le risque d'hypocalcémie néonatale. L'hypocalcémie ne nécessite généralement pas de traitement sauf en cas de signes cliniques d'hypocalcémie ou de calcémie totale < 7 mg/dL (< 1,75 mmol/L) ou de calcium ionisé < 4 mg/dL (< 1 mmol/L) chez les nourrissons à terme. Le traitement doit être basé sur les taux du calcium ionisé car ces taux reflètent le plus précisément le calcium disponible. Le traitement est généralement administré avec une supplémentation IV en gluconate de calcium. L'hypomagnésémie peut perturber la sécrétion de l'hormone parathyroïdienne, ainsi l'hypocalcémie peut ne pas répondre au traitement jusqu'à ce que le taux de magnésium soit corrigé.

La polyglobulie est légèrement plus fréquente chez les nouveau-nés de mère diabétique. Les taux élevés d'insuline augmentent le métabolisme du fœtus et donc la consommation d'oxygène. Si le placenta ne peut répondre à l'augmentation des besoins en oxygène, une hypoxémie fœtale se produit, provoquant une augmentation de l'érythropoïétine et donc de l'hématocrite.

L'hyperbilirubinémie peut avoir plusieurs causes. Les nouveau-nés de mère diabétique ont souvent une tolérance moindre à l'alimentation orale (en particulier en cas de naissance prématurée) lors des premiers jours, ce qui accroît la circulation entérohépatique de la bilirubine. En cas de polyglobulie, la charge de bilirubine augmente.

Un syndrome de détresse respiratoire peut se produire parce que des taux élevés d'insuline diminuent la production de surfactant; la maturation pulmonaire peut donc être retardée jusqu'à la fin de la gestation. Le syndrome de détresse respiratoire peut se développer même si l'enfant est accouché avant terme tardif ou à terme. Le traitement du syndrome de détresse respiratoire est décrit ailleurs.

La tachypnée transitoire du nouveau-né est 2 à 3 fois plus probable chez le nouveau-né de mère diabétique en raison d'un retard d'élimination du liquide pulmonaire fœtal.

Les anomalies congénitales sont plus fréquentes chez les nouveau-nés de mère diabétique parce l'hyperglycémie maternelle au moment de l'organogenèse est préjudiciable. Les anomalies spécifiques comprennent

• Maladie congénitale cardiaque (cardiomyopathie hypertrophique, communication interventriculaire, transposition des gros vaisseaux et sténose aortique)

• Syndrome de régression caudale

• Spina bifida

• Syndrome du petit côlon gauche

Des taux d'insuline élevés persistants peuvent également conduire à une augmentation des dépôts de glycogène et de graisse dans les cardiomyocytes. Ce dépôt peut causer une cardiomyopathie hypertrophique transitoire, principalement du septum.

1. 1. Edwards T, Liu G, Battin M, et al: Oral dextrose gel for the treatment of hypoglycaemia in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD011027, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD011027.pub3