Un nouveau-né post-terme est un nourrisson né à ≥ 42 semaines de grossesse.
La cause de la post-maturité est généralement inconnue, mais un antécédent d'accouchement après le terme augmente le risque par 2 à 3. La postmaturité peut être causée par des anomalies qui affectent l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (p. ex., l'anencéphalie, l'hypoplasie de la glande surrénale, l'hyperplasie congénitale des surrénales) et par l'ichtyose liée à l'X associée à une carence en sulfatase placentaire.
Physiopathologie des nourrissons post-termes
Dans la plupart des cas, la croissance fœtale se poursuit jusqu'à l'accouchement. Cependant, dans certains cas, le placenta involue à mesure que la grossesse progresse et que de multiples infarctus et une dégénérescence villositaire se développent, provoquant une insuffisance placentaire. Dans ces cas, le fœtus reçoit en quantité insuffisante des nutriments et de l'oxygène de la mère, ce qui entraîne un nourrisson maigre (du fait de la diminution des tissus mous), avec des réserves de glycogène épuisées et une diminution du volume de liquide amniotique. Ces nourrissons sont dysmatures et, selon le moment où l'insuffisance placentaire se développe et la gravité de la maladie, ils peuvent être petit pour l'âge gestationnel. Bien que l'insuffisance placentaire avec dysmaturité puisse se produire à tout âge gestationnel, elle est plus fréquente dans les grossesses qui progressent au-delà de 41 à 42 semaines.
Complications
Les nourrissons post-matures présentent une morbidité et une mortalité plus élevées que les nourrissons nés à terme du fait en grande partie de
Asphyxie périnatale
Syndrome d'inhalation méconiale
Hypoglycémie néonatale
L'asphyxie périnatale peut résulter d'une insuffisance placentaire ou d'une compression médullaire secondaire à un oligohydramnios.
Le syndrome d'inhalation méconiale peut être particulièrement grave parce que le volume de liquide amniotique diminue et donc le méconium inhalé est moins dilué. L'hypertension artérielle pulmonaire persistante survient souvent après une aspiration de méconium.
L'hypoglycémie néonatale est une complication causée par l'insuffisance des réserves de glycogène ou par une production accrue d'insuline (le plus souvent causée par le diabète maternel) chez le fœtus. Comme le métabolisme anaérobie consomme rapidement les dernières réserves de glycogène, l'hypoglycémie est aggravée en cas d'asphyxie périnatale.
Symptomatologie des nourrissons post-matures
Les nourrissons post-matures sont alertes et semblent matures. Ils présentent une diminution de la masse des tissus mous, en particulier de la graisse sous-cutanée. La peau peut apparaître fripée aux extrémités, souvent sèche et desquamante. Les ongles des mains et des pieds sont longs. Les ongles, la peau et le cordon ombilical peuvent être teintés par du méconium émis in utero.
Diagnostic des nourrissons post-termes
Âge gestationnel et examen clinique
Le post-terme est diagnostiqué en fonction de l'âge gestationnel et des signes de l'examen clinique.
Les définitions de grossesse à terme de l'American College of Obstetricians and Gynecologists sont les suivantes (1)
Terme précoce: 37 à 38 6/7 semaines
A terme: 39 à 40 6/7 semaines
Terme tardif: 41 à 41 6/7 semaines
Post-terme: ≥ 42 semaines
Référence pour le diagnostic
1. ACOG Committee Opinion No 579: Definition of term pregnancy. Obstet Gynecol 122(5):1139-1140, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000437385.88715.4a
Traitement des nourrissons post-termes
Traitement des complications
L'amélioration des soins obstétricaux au cours des 2 dernières décennies a nettement réduit le nombre de nourrissons ayant accouché après 41 semaines de gestation, ce qui a également diminué l'incidence du syndrome d'inhalation méconiale.
Les nourrissons post-matures et dysmatures sont à risque d'hypoglycémie et doivent être surveillés et pris en charge en conséquence.
Dans le cas des nourrissons qui ont une asphyxie périnatale, le traitement dépend de la sévérité de la maladie. L'hypothermie thérapeutique peut être utile chez les nourrissons qui ont une encéphalopathie modérée ou sévère et qui ont eu une acidose sévère à la naissance, un score d'Apgar bas à ≥ 5 min et/ou une réanimation prolongée.
Ni l'incidence, ni la sévérité du syndrome d'inhalation méconiale ne sont réduits par l'aspiration endotrachéale au moment de l'accouchement, quelle que soit la viscosité apparente du liquide ou le niveau d'activité du nourrisson, l'intubation endotrachéale doit donc être réservée aux nourrissons nécessitant une assistance ventilatoire ou qui semblent avoir une obstruction des voies respiratoires causée par le méconium. Le nourrisson qui développe un syndrome d'inhalation méconiale peut devoir être placé ventilation assistée; la ventilation à haute fréquence est parfois utile. Une sédation est souvent nécessaire.
Le traitement par surfactant ne diminue pas la mortalité globale mais réduit la probabilité du de recours à l'oxygénation veino-artérielle par membrane extracorporelle (ECMO), c'est pourquoi le surfactant est fréquemment utilisé chez les nourrissons présentant une détresse respiratoire importante. L'oxygénation veino-artérielle par membrane extracorporelle (ECMO) n'est disponible que dans un nombre relativement restreint de centres néonataux et est généralement réservée aux nourrissons de ≥ 34 semaines de gestation souffrant d'insuffisance respiratoire hypoxique réfractaires aux traitements médicaux conventionnels.
L'hypertension pulmonaire persistante est traitée par des thérapies de soutien et de l'oxyde nitrique inhalé ou d'autres vasodilatateurs pulmonaires.
