Méningite bactérienne néonatale

Les agents pathogènes prédominants sont les suivants

• Streptocoque du groupe B (prédominance du type III)

• Escherichia coli (en particulier souches contenant les polysaccharides K1)

• Listeria monocytogenes

Les autres agents pathogènes rapportés comprennent les entérocoques, les streptocoques non entérocoques du groupe D, les streptocoques alpha-hémolytiques, le Staphylococcus aureus, les staphylocoques à coagulase négative et les microrganismes entériques gram-négatifs (p. ex., Klebsiella sp, Enterobacter spp, Citrobacter diversus), Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis et Streptococcus pneumoniae.

La méningite bactérienne néonatale résulte le plus souvent de la bactériémie qui se produit lors d'un sepsis néonatal; plus le nombre d'unités formant des colonies dans l'hémoculture est élevé, plus le risque de méningite est élevé. La méningite bactérienne néonatale peut également résulter de lésions du cuir chevelu, en particulier lorsque les lésions induisent une communication entre la surface cutanée et l'espace sous-arachnoïdien, ce qui prédispose à une thrombophlébite des veines diploïques. Exceptionnellement, il y a contamination directe du système nerveux central à partir d'un foyer auriculaire contigu (p. ex., otite moyenne).

Souvent seuls les signes associés au sepsis néonatal (p. ex., instabilité thermique, détresse respiratoire, ictère, apnée) sont manifestes. Les signes d'atteinte du système nerveux central (p. ex., léthargie, convulsions [en particulier focales], vomissements, irritabilité) suggèrent une méningite bactérienne néonatale. La prétendue irritabilité paradoxale, dans laquelle câlins et consolation par un parent irrite plutôt que réconforte le nouveau-né (parce que le mouvement des méninges enflammées est douloureux), est plus spécifique pour le diagnostic. Un bombement ou une fontanelle tendue est présent dans environ 25% des cas et une raideur de la nuque dans seulement 15% des cas. Plus le patient est jeune, moins ces signes sont fréquents. Des anomalies des nerfs crâniens (particulièrement des 3e, 6e et 7e paires) peuvent également être présentes.

Les méningites à streptocoques du groupe B peuvent survenir dès la première semaine de vie, en association à un sepsis néonatal de début précoce et souvent, accompagnées d'une pathologie pulmonaire. Souvent, cependant, la méningite à streptocoques du groupe B se produit généralement plus tard (le plus souvent au cours des 3 premiers mois), de façon isolée et en l'absence d'antécédents obstétricaux ou de complications néonatales et se présente avec des signes spécifiques de méningite (p. ex., fièvre, léthargie, convulsions).

La ventriculite accompagne souvent la méningite bactérienne néonatale, en particulier lorsqu'elle est due à des entérobactéries Gram négatives. Les microrganismes responsables de méningite avec une vascularite sévère, en particulier C. diversus et Cronobacter sakazakii (anciennement appelé Enterobacter sakazakii), sont susceptibles d'entraîner des kystes et des abcès. Pseudomonas aeruginosa, E. coli K1 et Serratia spp peuvent aussi être cause d'abcès cérébraux. Un signe précoce d'abcès cérébral est l'augmentation de la pression intracrânienne qui se manifeste généralement par des vomissements, un bombement des fontanelles, voire une augmentation du périmètre crânien. Toute détérioration de l'état d'un nouveau-né, stable par ailleurs qui a une méningite, doit faire évoquer une augmentation de la pression intracrânienne due à une hydrocéphalie, à un abcès ou à une rupture d'abcès dans le système ventriculaire.

• Numération des cellules du liquide céphalorachidien, des taux de glucose et de protéines, coloration de Gram, et culture

• PCR (Polymerase chain reaction)

• Parfois, échographie ou TDM ou IRM du cerveau

Le diagnostic de certitude de la méningite bactérienne néonatale est établi par l'examen du liquide céphalorachidien prélevé par ponction lombaire, qui doit être pratiquée chez tout nouveau-né suspect de sepsis ou de méningite. Cependant, la ponction lombaire peut être difficile à effectuer chez un nouveau-né et il existe un risque que la procédure provoque une hypoxie. De mauvaises conditions cliniques (p. ex., détresse respiratoire, choc, thrombopénie) rendent la ponction lombaire risquée. S'il faut retarder la ponction lombaire, le nouveau-né doit être traité comme s'il avait une méningite. Même quand la situation clinique s'améliore, la présence de cellules inflammatoires et des taux de glucose et de protéines anormaux dans le liquide céphalorachidien quelques jours après le début de la maladie peuvent encore évoquer le diagnostic. Il faut utiliser une aiguille et un trocart pour la ponction lombaire, de façon à éviter d'introduire des fragments épithéliaux qui pourraient favoriser la survenue d'épithéliomas.

Même s'il est hémorragique ou cellulaire, le liquide céphalorachidien doit être mis en culture. Environ 15 à 35% des nouveau-nés qui ont des hémocultures négatives ont des cultures de liquide céphalorachidien positives. Si les cultures de liquide céphalorachidien sont négatives, des panels PCR multiplexes permettant de rechercher dans le liquide céphalorachidien de multiples agents pathogènes peuvent être utilisés si une méningite bactérienne est suspectée (p. ex., si la culture peut avoir été perturbée par une utilisation antérieure d'antibiotiques). La ponction lombaire doit être répétée à 24 et à 48 heures, si la réponse clinique n'est pas satisfaisante et à 72 heures si des microrganismes Gram négatifs sont impliqués (pour garantir la stérilisation).

Répéter l'analyse du liquide céphalorachidien permet de guider la durée du traitement et prédit le pronostic. Certains experts pensent que la répétition d'une ponction lombaire après 24 à 48 heures chez le nouveau-né présentant une méningite à streptocoques du groupe B a une valeur pronostique. La ponction lombaire ne sera pas répétée en fin de traitement si le nouveau-né se porte bien.

Les valeurs normales dans le liquide céphalorachidien sont controversées et dépendent en partie de l'âge. En général, à la fois les nouveau-nés à terme ou prématurés, qui n'ont pas de méningite ont ≤ 20 globules blancs/mcL (0,02 × 10⁹/L) (un cinquième desquels peut être constitué de polynucléaires) dans leur liquide céphalorachidien. La protéinorachie en l'absence de méningite est plus variable; les nouveau-nés à terme ont des taux < 100 mg/dL (1 g/L), alors que les prématurés présentent des taux allant jusqu'à 150 mg/dL (1,5 g/L). Les taux de glucose du liquide céphalorachidien en l'absence de méningite sont > 75% de la valeur sérique mesurée au même moment. Ces taux peuvent s'abaisser à 20 à 30 mg/dL (1,1 à 1,7 mmol/L). Des méningites bactériennes ont été identifiées par la culture chez des nouveau-nés qui avaient des indices du liquide céphalorachidien normaux, démontrant que des paramètres normaux du liquide céphalorachidien ne permettent pas d'exclure un diagnostic de méningite.

Une ventriculite est suspectée chez un nouveau-né qui ne répond pas de façon appropriée au traitement antibiotique. Le diagnostic est confirmé si la numération des globules blancs de la ponction ventriculaire est supérieure à celle de la ponction lombaire, la coloration de Gram ou la culture de liquide ventriculaire est positive, la pression ventriculaire est augmentée. Lorsqu'on suspecte une ventriculite ou un abcès cérébral, une échographie ou une IRM ou une TDM avec injection de produit de contraste permettent de poser le diagnostic; des ventricules dilatés confirment également la ventriculite.

Sans traitement, la mortalité des méningites bactériennes néonatales avoisine 100%. Sous traitement, le pronostic est déterminé par le poids de naissance, l'agent infectieux et la gravité de l'atteinte clinique. La mortalité des méningites bactériennes néonatales non traitées est comprise entre 5 et 20%. En présence de microrganismes responsables de vascularites ou d'abcès du cerveau (méningites nécrosantes), la mortalité peut atteindre 75%. Des séquelles neurologiques (p. ex., hydrocéphalie, surdité, handicap intellectuel) se produisent chez 20 à 50% des nourrissons qui survivent, le pronostic est moins bon quand les germes en cause sont des entérobactéries Gram négatives.

Le pronostic dépend également en partie du nombre de microrganismes présents dans le liquide céphalorachidien lors du diagnostic. La durée pendant laquelle le liquide céphalorachidien reste positif est corrélée directement avec l'incidence des complications. En général, les cultures du liquide céphalorachidien de nouveau-nés porteurs de streptocoques du groupe B sont stérilisées dès les 24 premières heures du traitement antimicrobien. En cas de méningite à bacille Gram négatif, les cultures restent positives plus longtemps avec une médiane de 2 jours.

La méningite à streptocoques du groupe B a une mortalité significativement plus basse que celle du sepsis à streptocoques du groupe B à début précoce.

• Empirique par ampicilline plus gentamicine et/ou céfotaxime, suivi d'une adaptation à la culture

See table Doses recommandées pour les antibiotiques administrés par voie parentérale chez le nouveau-né.